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1、骨髓穿刺术骨髓穿刺术 急诊重症医学科急诊重症医学科 铁明慧铁明慧 1 骨髓穿刺术 2 适应证适应证 n n 1 1 除血友病外各种血液病的诊断 疗效观察 预后判断除血友病外各种血液病的诊断 疗效观察 预后判断 n n 2 2 骨髓细菌培养骨髓细菌培养 n n 3 3 寻找特殊病原体寻找特殊病原体 n n 4 4 寻找恶性肿瘤细胞 骨髓瘤 转移癌 恶网 寻找恶性肿瘤细胞 骨髓瘤 转移癌 恶网 n n 5 5 骨髓内注药骨髓内注药 骨髓穿刺术 3 禁忌证禁忌证 n n 1 1 血友病及各种凝血因子缺乏的出血性疾病血友病及各种凝血因子缺乏的出血性疾病 n n 2 2 穿刺部位附近有感染灶者穿刺部位附
2、近有感染灶者 骨髓穿刺术 4 n n 髂前上棘髂前上棘 取髂前上棘后取髂前上棘后1 1 2cm2cm处作为穿刺点 此处骨面较平 容易固定 操作处作为穿刺点 此处骨面较平 容易固定 操作 方便安全方便安全 n n 髂后上棘髂后上棘 髂后上棘下髂后上棘下1cm1cm 位于骶椎两侧 臀部上方骨性突出部位 位于骶椎两侧 臀部上方骨性突出部位 n n 胸骨胸骨 胸骨柄中线与第一肋间水平相交处胸骨柄中线与第一肋间水平相交处 胸骨体穿刺点为胸骨体中线与第二肋间水平相交处胸骨体穿刺点为胸骨体中线与第二肋间水平相交处 此处骨髓含量丰富 当上述部位穿刺失败时 可作胸骨柄穿刺 但此处骨质此处骨髓含量丰富 当上述部位
3、穿刺失败时 可作胸骨柄穿刺 但此处骨质 较薄 其后有心房及大血管 严防穿透发生危险 较薄 其后有心房及大血管 严防穿透发生危险 n n 腰椎棘突腰椎棘突 位于腰椎棘突突出处位于腰椎棘突突出处 n n 胫骨粗隆胫骨粗隆 2 2岁以下婴幼儿选择 因其它部位尚未骨化好岁以下婴幼儿选择 因其它部位尚未骨化好 穿刺部位穿刺部位 骨髓穿刺术 5 髂前上棘髂前上棘 髂后上棘髂后上棘 骨髓穿刺术 6 体位选择体位选择 n n 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位 n n 髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位 n n 腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位腰椎棘突穿刺时取坐
4、位或侧卧位 骨髓穿刺术 7 准备工作准备工作 一 器械一 器械 n n 骨髓穿刺包骨髓穿刺包 弯盘弯盘1 1 敷布 敷布1 1 洞巾 洞巾1 1 小镊子 小镊子2 2 纱布 纱布2 2 骨穿针 骨穿针1 1 n n 5ml 5ml注射器注射器1 1 20ml20ml注射器注射器1 1 玻璃片 消毒手套 玻璃片 消毒手套 n n 治疗盘治疗盘 碘酒 乙醇 棉签 胶布 局部麻醉药碘酒 乙醇 棉签 胶布 局部麻醉药 n n 需作骨髓培养者准备培养基需作骨髓培养者准备培养基 二 交待穿刺目的 解除顾虑 说明注意事项 以求取得合二 交待穿刺目的 解除顾虑 说明注意事项 以求取得合 作 并签字 检查穿刺包
5、消毒日期作 并签字 检查穿刺包消毒日期 三 洗手三 洗手 骨髓穿刺术 8 操作要点操作要点 以髂前上棘为例以髂前上棘为例 n n 病人仰卧位 选髂前上棘后病人仰卧位 选髂前上棘后1 1 2cm2cm处作为穿刺点 作上处作为穿刺点 作上 标记标记 n n 以穿刺点为中心常规消毒皮肤 戴无菌手套 铺无菌洞巾以穿刺点为中心常规消毒皮肤 戴无菌手套 铺无菌洞巾 检查穿刺包内器械 根据病人胖瘦调整使固定钮固定于 检查穿刺包内器械 根据病人胖瘦调整使固定钮固定于 离针尖离针尖1 5 2 0cm1 5 2 0cm处处 n n 以以2 2 利多卡因进行局麻 从皮肤直至骨膜 骨膜处宜多利多卡因进行局麻 从皮肤直
6、至骨膜 骨膜处宜多 注些 范围广些注些 范围广些 骨髓穿刺术 9 n n 左手拇及食指固定穿刺部位皮肤 右手持穿刺针垂直刺入左手拇及食指固定穿刺部位皮肤 右手持穿刺针垂直刺入 达骨膜下 再垂直旋转钻入达骨膜下 再垂直旋转钻入1cm1cm左右 感到阻力消失或减左右 感到阻力消失或减 弱 穿刺针直立不动时 表示已进入骨髓腔内 持针须稳弱 穿刺针直立不动时 表示已进入骨髓腔内 持针须稳 妥 切忌在骨面上滑动或左右摇晃妥 切忌在骨面上滑动或左右摇晃 n n 抽出针芯 接抽出针芯 接20ml20ml无菌干燥注射器 抽取无菌干燥注射器 抽取0 2ml0 2ml骨髓滴于骨髓滴于 波片立即推成数张涂片 需作骨
7、髓培养 可再抽吸骨髓液波片立即推成数张涂片 需作骨髓培养 可再抽吸骨髓液 1 1 2ml2ml注入培养瓶内注入培养瓶内 n n 抽吸完毕 将针芯重新装入穿刺针内 左手以纱布置于针抽吸完毕 将针芯重新装入穿刺针内 左手以纱布置于针 眼处 右手持穿刺针 旋转向上至全部拔出 左手纱布压眼处 右手持穿刺针 旋转向上至全部拔出 左手纱布压 迫穿刺点迫穿刺点1 1 3 3分钟 以胶布固定分钟 以胶布固定 操作要点操作要点 以髂前上棘为例以髂前上棘为例 骨髓穿刺术 10 注意事项注意事项 n n 穿刺针及抽吸针必须干燥 以免溶血穿刺针及抽吸针必须干燥 以免溶血 n n 抽取骨髓液一瞬间有特殊疼痛 抽取骨髓液
8、一瞬间有特殊疼痛 n n 涂片见到骨髓小粒 初步可判断取材良好 涂片见到骨髓小粒 初步可判断取材良好 n n 胸骨穿刺时要特别注意穿刺深度 以免刺透内板损伤心脏胸骨穿刺时要特别注意穿刺深度 以免刺透内板损伤心脏 及主动脉 一般将固定钮固定在及主动脉 一般将固定钮固定在1 0cm1 0cm左右 小儿左右 小儿0 2 0 2 0 6cm0 6cm之间 穿刺时应使针与胸骨成之间 穿刺时应使针与胸骨成30 40 30 40 角斜向进入角斜向进入 n n 2 2岁以内幼儿 以胫骨粗隆前下方为好 其他穿刺部位尚岁以内幼儿 以胫骨粗隆前下方为好 其他穿刺部位尚 未骨化好 未骨化好 n n 穿刺针针头进入骨质
9、后要避免过大摆动 以免折断穿刺针穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动 以免折断穿刺针 骨髓穿刺术 11 注意事项注意事项 n n 麻醉到骨膜时最好多点浸润麻醉 便于选择骨穿及活检部麻醉到骨膜时最好多点浸润麻醉 便于选择骨穿及活检部 位 范围能相应扩大位 范围能相应扩大 n n 骨穿针进入皮下后 找到较硬的骨面再垂直旋转进针骨穿针进入皮下后 找到较硬的骨面再垂直旋转进针 n n 抽吸骨髓液作细胞形态学检查时 抽吸量不宜过多 否则抽吸骨髓液作细胞形态学检查时 抽吸量不宜过多 否则 使骨髓液稀释 影响骨髓增生程度的判断 细胞计数和分使骨髓液稀释 影响骨髓增生程度的判断 细胞计数和分 类结果 类结果 n
10、 n 对于骨质疏松的患者 穿刺时的动作要轻柔 有落空感后对于骨质疏松的患者 穿刺时的动作要轻柔 有落空感后 即可抽取骨髓 即可抽取骨髓 n n 出现干抽时可接注射器边抽吸边拔针 将穿刺针内的骨髓出现干抽时可接注射器边抽吸边拔针 将穿刺针内的骨髓 液打入涂片 也可应用活检针抽吸 液打入涂片 也可应用活检针抽吸 骨髓穿刺术 12 注意事项注意事项 n n 白细胞过高的患者 由于骨髓液粘稠 影响涂片 可向玻白细胞过高的患者 由于骨髓液粘稠 影响涂片 可向玻 片打入片打入0 1 0 2ml NS0 1 0 2ml NS 稀释后再行涂片 稀释后再行涂片 n n 正常人的骨髓造血组织平均有正常人的骨髓造血
11、组织平均有26002600克 每次骨髓穿刺抽取克 每次骨髓穿刺抽取 的量仅的量仅0 20 2一一0 30 3克 而且骨髓是人体再生能力很强的组织克 而且骨髓是人体再生能力很强的组织 抽了以后会很快生成 所以对病人健康没有任何损伤 抽了以后会很快生成 所以对病人健康没有任何损伤 也不会引起远期损伤 所以患者无须有顾虑也不会引起远期损伤 所以患者无须有顾虑 n n 多次干抽时应进行骨髓活检或胸骨穿刺多次干抽时应进行骨髓活检或胸骨穿刺 n n 穿刺过程中 如感到骨质坚硬 难以进入骨髓腔时 不可穿刺过程中 如感到骨质坚硬 难以进入骨髓腔时 不可 强行进针 以免断针 应考虑为大理石骨病的可能 及时强行进
12、针 以免断针 应考虑为大理石骨病的可能 及时 行骨骼行骨骼X X线检查 以明确诊断线检查 以明确诊断 骨髓穿刺术 13 问题 n n 判断骨髓取材良好的指标是什么 判断骨髓取材良好的指标是什么 1 1 抽吸骨髓一瞬间 病人有特殊的疼痛抽吸骨髓一瞬间 病人有特殊的疼痛 2 2 抽出的骨髓液内含有骨髓小粒抽出的骨髓液内含有骨髓小粒 3 3 显微镜下可见骨髓特有的细胞 如巨核细胞 浆细胞 组织显微镜下可见骨髓特有的细胞 如巨核细胞 浆细胞 组织 细胞 原始及幼稚粒 红细胞细胞 原始及幼稚粒 红细胞 4 4 骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之
13、比大于血片 细胞分类中的杆状核与分叶核细胞之比细胞分类中的杆状核与分叶核细胞之比 骨髓穿刺术 14 问题 n n 骨髓取材作细胞学检查 抽吸骨髓液多少量为恰当 骨髓取材作细胞学检查 抽吸骨髓液多少量为恰当 抽吸抽吸0 2 ml0 2 ml为恰当 因为抽吸过多 骨髓液将被血液稀释为恰当 因为抽吸过多 骨髓液将被血液稀释 n n 骨髓穿刺前应对穿刺针进行哪些方面检查 骨髓穿刺前应对穿刺针进行哪些方面检查 针管 或称针套 与针芯长短 大小是否配套 针芯插入针管内针管 或称针套 与针芯长短 大小是否配套 针芯插入针管内 针芯柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的凹口内 使针芯不转 针芯柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的凹口内 使针芯不转 动 针管尖端与针芯端方向是否一致 针尖锐利否 固定器能否动 针管尖端与针芯端方向是否一致 针尖锐利否 固定器能否 固定 穿刺针与注射器乳头是否密合固定 穿刺针与注射器乳头是否密合 骨髓穿刺术 15 问题 n n 抽不出骨髓液有哪些可能 抽不出骨髓液有哪些可能 1 1 穿刺位置不佳 未达到骨髓腔 穿刺位置不佳 未达到骨髓腔 2 2 针腔被皮肤 皮下组织或骨片填塞针腔被皮肤 皮下组织或骨片填塞 3 3 某些疾病可能出现某些疾病可能出现 干抽干抽 如骨髓纤维化 骨髓有核细胞过 如骨髓纤维化 骨髓有核细胞过 度增生 慢粒 度增生 慢粒 骨髓穿刺术 16
