急腹症影像诊断PPT课件.ppt

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1、1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 腹部外伤的概念 腹部外伤是指腹部受到直接或间接的外力打击后 导致的肝 脾 胰 肾及胃肠道的损伤 可发生 在腹膜腔或腹膜后 既可以是单一器官外伤 也 可以是多器官复合伤 其诊断除根据临床病史外 影像学检查是其主要的确诊手段 56 57 58 59 60 61 62 63 肝脏外伤 1 原因

2、 主要分为钝性伤及穿通伤 2 分类 包膜撕裂 肝实质裂伤或挫伤 肝实质内或包 膜下血肿 3 CT表现 1 肝裂伤 表现为线状或分支状界限不 清的病变 比肝实质密度低 仅急性血凝块的密度可稍高 于肝密度 2 肝内血肿 可单发或多发 位于实质内或包膜下 包膜下血肿往往呈半月形或梭形 界限清楚 紧贴包膜 3 肝挫伤 低于肝实质密度的界限不清的病灶 这是 由于水肿 出血 坏死和胆汁外渗所致 肝创伤后可出现感染 并可发展成脓肿 此时CT上要鉴别 血肿和脓肿是有困难的 64 65 66 67 脾外伤 脾脏是腹腔内最易受外伤而发生破裂的器官 脾外 伤的发生率占腹部闭合性损伤的首位 1 分类 包膜下血肿 挫裂

3、伤 撕裂伤 实质内 出血及包膜破裂 2 CT表现 1 包膜下血肿 脾外围半月形或梭 形高密度灶 随时间延长变为等密度或低密度 2 挫裂伤 脾实质内线条状或不规则形低密度 区伴小点 片状高密度影 3 撕裂伤 脾实质内有线状或不规则形缺损 伴有腹腔积血或其他内脏撕裂 撕裂处脾表面光滑 锐利边缘模糊不清 CT表现不如脾包膜下血肿典型 4 实质内出血 圆形或不规则形高密度影 68 69 70 71 72 肾外伤 1 分类 被 包 膜下血肿 肾周血肿 肾实质内血肿及 肾撕裂伤 2 CT表现 1 被 包 膜下血肿 与肾实质边缘紧密 相邻的新月形或双突状高密度影 并常致邻近肾实质边缘受 压和变形 增强扫描

4、病变区无强化 2 肾周血肿 早期 肾周血肿呈弓状或新月状高密度影 位于肾的周围并限于肾筋膜囊内 与被膜下血肿不同的是 肾周血肿范围较广 而且不造成肾表面变形 但可致肾发生 移位 3 肾实质内血肿 表现依出血量的多少 并存的肾组织 水肿及尿液外溢情况而不同 可呈肾实质内高密度 混杂密 度或低密度病灶 4 肾撕裂伤 显示肾实质不连续和肾表面中断 其间有 血液和 或 外溢的尿液而呈不规则带状高密度 混杂密度 或低密度影 通常伴有肾周血肿 增强扫描可见撕裂的肾组 织发生强化 73 74 75 76 胰腺外伤 胰腺位置比较固定 故上腹部外伤时常可累及胰 腺 造成胰腺挫伤破裂 胰管断裂 1 分类 胰腺断裂

5、分完全性和不完全性 其区 别在于胰腺包膜是否破裂 不完全性断裂可形成 胰腺外伤性假囊肿 完全性断裂则胰液溢出引起 小网膜囊假性囊肿或脓肿及急性腹膜炎 2 CT表现 胰腺完全断裂者 外伤后即行CT扫 描可见两断端之间有不等量的低密度液体将之分 开 外伤后24h或更晚一些CT扫描所见液体存留 则局限于肾前间隙内 77 78 腹部创伤CT表现形式 腹腔积液 增强对比剂外溢 提示活动性出血 裂伤 线形或斜行区 血肿 椭圆形或圆形区 挫伤 模糊的低密度影 气腹 器官全部或部分血运中断 包膜下血肿 79 裂伤 挫伤 血肿 气腹 血供中断 活动性出血 腹腔积液 包膜下血肿 80 81 病例1 82 83 图

6、1 3 典型脾挫伤患者 1 有多处大小不一的低密度区 这些低密 度影不是线状的 因此他们不是裂伤 2 伴有肋骨骨折和气胸 皮下气肿 3 无对比剂外溢或腹腔积液 84 病例2 85 86 图1 5 1 线形低密度 裂伤 2 圆形和椭圆形低密度区 脾血肿 3 腹腔积液 87 病例3 88 22岁 男性 3小时前滑雪中发生意外 左 侧肩痛 89 1 90 2 91 3 92 结果 1 围绕脾和肝腹腔积液 2 椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿 3 线性低密度影符合脾前部的裂伤 4 脾门区对比剂外溢 93 对比增强 强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管 如主动脉 相比CT值高10HU 鉴别诊断是 活动性

7、动脉渗血 创伤后假性动脉瘤 创伤后 AV 瘘 94 鉴别 1 异常强化超出器官的边界一定是外渗 2 假性动脉瘤或 AV 瘘对比随时间延迟而下 降 3 如果是活动性动脉渗血 做延迟扫描对比 度会下降 95 二 肝 肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二 位 肝损伤是死亡的最常见原因 肝下 肝静 脉 肝动脉 门静脉分支丰富 强调的是 特别是超声检查 肝右叶后段 是最易受伤部分 这部分还涉及裸区 将 会导致腹膜后出血而不是腹腔出血 96 肝裂伤活动出血示意图 97 病例4 98 不同类型的肝脏损伤 99 病例4 图示 1 绿色箭头 椭圆状低密度区符合血肿 2 黄色箭头 线性形低密度影区符合挫裂 伤 注

8、意此挫裂伤与左侧的门静脉相交 3 蓝色箭头 密度不均的低密度区符合挫 伤 4 肝周积液液 5 此患者肝脏损伤几乎涉及两叶 但血供正 常 100 肝脏损伤的CT 分级 肝损伤的 CT 分级与脾损伤相同 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10 厘米的撕裂伤 而 5级为断流或浸渍的 两叶 101 CT分级需要注意以下几个方面 显示的不确定损伤需要手术 复查有助于帮助诊断 损伤级别越高 则非手术治疗的失败率增 加 102 病例5 103 病例5 104 病例5 肝右叶门静脉中断 4 级 CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 腹腔积液 延迟扫描密度降低 105 关于CT增强

9、CT增强是否影像损伤等级的划分 否 分级内容不包含活动出血 活动性出血会增加非手术治疗失败的可能 性 CT增强很重要 如果对比强化与腹腔相连 说明损伤超出肝实质 106 病例6 107 病例6 108 CT表现 1 包膜下血肿大于 10 厘米 即四级伤害 2 CT增强出现强化 3 强化与腹腔没有相关联 109 结论 CT分级为四级损伤合并对比剂外渗 但因 为没有腹腔出血 该病人采用非手术治疗 可能会更好 需要指出的是 分级系统只是有限的帮助 病人管理 对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔 相关联 110 病例7 111 病例7 多发撕裂伤 左侧裂伤表现为星状 右侧裂 伤表现为树枝状 112 病

10、例8 113 114 三 肾外伤 115 病例9 穿透伤患者 116 21 岁 男性 腹部枪伤 下肢感觉 运动 功能丧失 无血尿 脊柱 黄色箭头 内 的高密度影是弹头碎片 延迟和排泄期 117 分析 观察CT图像 回答以下问题 CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么 发现了什么 118 讨论 CT 的关键作用是要判断腹膜是否 受伤 患者是否需要手术 119 分析 肾周间隙中有一血肿 1 分钟时相 结肠旁沟显示线状高密度影 出血 和积液 是否是活动性的出血还是采集系统对比剂 溢出 需要增加延迟扫描 活动性的出血 量将会增加 CT排泄期不符合采集系统表现 120 讨论 诊断是否正确 还应该给结肠充盈

11、对比剂 观察肠管有否穿透伤 回答是不 这 个病人不必给直肠对比剂 原因是我们该患者已经具备手术指征 手术指征 1 活动性出血 2 腹膜积液 结肠旁沟 3 采集系统损伤 121 讨论 如果直肠给予对比剂 则不能判断该对比剂是活 动性出血还是肠道穿孔 出血因而被漏诊 只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直 肠对比剂 该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿 因此通常情况下 穿透伤患者没有血尿并不排除 肾损伤 在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤 122 病例 10 123 侧面刀刺穿透伤患者 124 讨论 CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 无腹腔积液 延迟未有发现采集系统外渗 的的征象 图像未显示

12、该病人采取非手术治疗 125 钝器伤 90 闭合性损伤会导致肾损伤 与肝 脾损伤不同 肾损伤还需要评估收 集系统 126 病例11 127 病例11 128 病例11 这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的 图像 损伤的 CT 分级属于哪级 同所有的分级标准一样 该分级方法也有 其局限性 上图所示既不是裂伤 裂口不是线形 也不是挫伤 境界清晰 这是一个外伤后节段性梗塞病例 129 病例12 130 肾包膜下血肿 I级肾损伤 131 讨论 CT 促进了对 肾损伤非手术治疗认识的转 变 98 的肾损伤现在 采取非手术治疗 急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估 收集系统情况 如果是穿透伤 则给予直肠对

13、比剂判断肠 损伤 132 133 四 膀胱 134 病例13 135 病例13 136 病例13 男 65 岁 汽车撞伤 失去知觉约 2 分钟 导尿管引流出血尿 骨盆X射线显示耻骨骨折 膀胱区见游离骨片 137 分析 对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级 该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠 阴道 膀胱损伤的危险 因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影 CT 检查 138 病例13CT常规检查 139 分析 有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折 膀胱直肠隐窝积液 10 骨盆骨折伴有膀胱破裂 膀胱破裂总伴随骨盆骨折 最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起 但现在知道只有1 3的膀胱破裂是因为游离 碎骨片

14、造成的 另外2 3是由于剪切伤作用 于膀胱 造成破裂 140 膀胱造影前后CT对比图像 膀胱中导尿管有对比剂 膀胱直肠隐窝中也有 渗出的对比剂 磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂 141 矢状和冠状重建图像 对比剂没有向腹腔内蔓延 膀胱CT 造影敏感性和特异性 较高 腹膜外破裂分别为 100 及 99 腹腔内破裂是 92 和 100 关键是膀胱充盈要好 142 膀胱CT 造影 首先要排空膀胱 减少尿液和肾脏排泄的影响 对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同 即 1 L 盐 水中 加入50 cc 对比剂 通过导尿管注入对比剂 满足下列三项条件即停 止 1 对比剂袋在 病人上方40 厘米停止流入 2 对比剂注入

15、量350 400 cc 3 病人不能耐受 143 病例14 144 145 讨论 外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要 对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查 该患者如果一开始就进行膀胱造影检查 就很难 判定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动 性出血 因为不是膀胱造影检查 很明显这是动脉出血 较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗 146 五 胰腺 1 少见 仅占 0 4 2 1 1 穿透伤 闭合性损伤只有 0 2 的发 生率 3 单独损伤少见 4 通常是复合性损伤的一部分 147 148 病例 15 149 150 一般资料 车祸伤患者 生命体征稳定 下腹部轻度压痛 151 分析 腹腔器官正

16、常 没有腹腔积液 胰腺发现有模糊的低密度影 胰尾有一些 液体 左肾前方较明显 放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能 独立的胰腺损伤极其罕见 因为胰腺受肝 脾和胸骨的保护 之后病人症状加重 CT复查发现胰周积液 增加 未显示 表明该病人是一个独立 的胰腺损伤 152 上述情况是一个例外 更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分 153 病例16 154 155 分析 复合性损伤患者 包括胰尾损伤 脾损伤 肾损伤和气腹 156 病例17 157 包括胰腺损伤的复合性损伤 158 分析 来自右侧的外伤 肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和 胰颈交界处 外力来自右前方 将肝脏和胰腺向后方脊 柱压迫 有时这种损伤还涉及到十二指肠 159 讨论 事实上 常见的肠壁增厚 腹腔积液并不是小肠 损伤特有征象 弥漫性肠壁增厚常常是应激性活动出血所致的低 灌注或休克的结果 直接肠壁损伤通常导致肠壁增厚 更多的是非直 接损伤 口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直 接征象 通常情况下 腹腔积液和肠系膜纠集 增厚的肠 管集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能 160 161 162 163