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1、 PEEP在 机械通气中的应用 李娜娜 1 关于PEEP PEEP的概念 PEEP的作用原理及常用调节范围 PEEP的适应证和禁忌证 PEEP对机体的不利影响 PEEPi的相关知识 2 PEEP概念 呼气末正压 吸气由病人或呼吸 机产生 而呼气末借助装在呼气端的 限制气流活瓣等装置 使气道压力高 于大气压 3 PEEP的作用原理 1 呼气末正压的顶托作用 呼气末小气道 开放 利于CO2排出 2 呼气末肺泡膨胀 功能残气量 FRC 利于氧合 正常安静状态下 呼气末残留在 肺内的气体量 4 临床PEEP常用调节范围 1 1 5cmH2O 预防性应用PEEP 维持肺泡膨 胀 增加功能残气量 2 5
2、20cmH2O 适用于升高氧浓度至60 仍不 能使PaO2保持在60mmHg以上者 3 20cmH2O 适用于治疗困难的低氧血症 对循环影响较大 应注意使用时间 5 6 PEEP对呼吸循环功能的影响 1 应用PEEP可以防止肺泡萎陷 功能残气量 FRC 增加 气体交换面积增加 2 应用PEEP可以改善肺的顺应性 在ARDS病人采 用PEEP治疗 可以增加肺的顺应性 改善通气和 氧合状态 单位压力作用下 肺脏容量的改变 7 PEEP对呼吸循环功能的影响 3 PEEP使正常胸内压增加 静脉回流阻力增大 回 心血量减少 心输出量下降 血压下降 4 应用PEEP可以使P V曲线低位拐点消失 使肺泡 处
3、于持续扩张状态 5 应用PEEP可以改善通气 血流比 VA Q 减少 肺内分流 改善氧合 肺部病变时 肺 动脉中的静脉血 没有与肺泡气体 接触 进行气体 交换即进入肺静 脉 形成肺动静 脉样分流 8 PEEP的适应证 一 低氧血症 尤其是ARDS患者单靠提高FiO2 氧合改善不大 加用PEEP的作用 1 提高肺的顺应性 2 防止肺泡萎陷 3 减少肺内分流 增加气体弥散 提高PaO2 9 PEEP的适应证 二 COPD患者 加用 PEEP的作用 1 适当的PEEP可支撑小气道 防止呼气时在小气 道塌陷 形成 活瓣 作用 利于CO2排出 2 减少呼吸肌克服PEEPi的作功 对抗PEEPi 10 P
4、EEP的适应证 三 肺炎 肺水肿 加用 PEEP的作用 1 增加肺的顺应性 改善通气和氧合状态 2 使肺泡内压力增高 减少肺毛细血管渗出 促进 血 管外液吸收 有利于水肿 炎症的消退 11 PEEP的适应证 四 大手术后预防肺不张 对大手术尤其是全麻病人PEEP可以 维持肺泡膨胀 避免术中所用高浓度氧 气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张 12 PEEP对机体的不利影响 是PEEP使胸内压增加 压迫心脏和神经体液 反射造成的对血流动力学的影响 颅内压 血压 门静脉系回流受阻 消化系充血 肺血管阻力和右心后负荷 PEEP 使胸内压 增高 13 PEEP对机体的不利影响 PEEP对机体的不利影响 还取
5、决于 以下因素 平均气道压 机械通气对心血管的影响 与平均气道压的高低呈正比 平均气道压 除与 PEEP有关外 还与气道峰压 平台压及吸气 时间有关 合理调节这些因素 可以避免平均 气道压过高 14 PEEP对机体的不利影响 肺的顺应性 若肺的顺应性不好PEEP 的压力主要消耗在肺上 而对胸腔压力影 响不大 15 PEEP的禁忌症 1 严重循环功能衰竭 2 低血容量 3 高度的肺气肿 4 气胸 支气管胸膜瘘 5 其他各种类型的气压伤 16 采用PEEP治疗指征 n1 FiO2 为0 8时 PaO2始终低于60mmHg者 n2 FiO2 为1 0时 P A a O2低于300mmHg n 者 n
6、3 肺内分流 30 n4 肺顺应性显著降低者 17 最佳PEEP的选择方法 n1 以氧合指标作为选择最佳PEEP的方法 n2 以呼吸力学的改善作为选择最佳PEEP 的方法 n3 根据Pa etCO2确定最佳PEEP n4 提倡采用综合手段确定最佳PEEP 18 PEEP的调节方法 n1 ARDS时应尽量确立最佳PEEP n2 从低水平开始 每次调节升高 2 5cmH2O 稳定15min后判断是否合适 n3 PEEP值一般不超过20cmH2O 过高其 生理效应不再继续增加 n4 病情稳定后应逐渐撤销PEEP 每次递 减 2 5cmH2O 每次间隔1 6h 19 PEEP的综合评价指标 n1 呼吸
7、肌的运动情况是否改善 n2 人机失调情况是否改善 n3 气道压力是否明显增加 n4 患者的主观感觉是否改善 n5 循环功能是否受到影响 n6 气体交换情况是否得到改善 20 PEEPi的概念 nPEEPi 指在呼气相 气道提前闭合或 小气道部分萎陷 导致呼气相阻力增加 使在呼气末肺泡内压力维持正压 称自身 呼气末正压或内源性呼气末正压 21 22 PEEPi的发生原因 1 呼气气流受限 各种原因导致呼气气流受限 使呼气时间 小于肺内气体排空实际需要时间 在呼气末产生不同程 度的PEEPi 2 肺的顺应性增加 弹性回缩力下降 使肺内气体排空 实际需要时间延长 产生不同程度的PEEPi 如COPD
8、 病人 3 呼气时间缩短 a 呼吸频率加快 使吸气相和呼气相时间比减小 呼气 相时间缩短 肺内吸入的气体难以在有效的时间内完 全排出 形成PEEPi b 机械通气时模式和参数设置不当 使呼气时 间相对 或绝对缩短 形成PEEPi 23 PEEPi对机体的特殊病理生理作用 1 增加呼吸功和氧耗 正常时呼气末肺内压力为0 吸气使仅需胸腔内压轻度降低 即可使肺泡内压力低于 大气压 形成吸气 存在PEEPi 吸气时必需先克服 PEEPi这一额外阻力 才能产生吸气气流 从而增加呼吸 功和氧耗 2 增加肺内压 影响回心血量 使右心后负荷增加 血压下降 24 应对PEEPi的策略 1 适当设置通气参数 在维
9、持适当的气体交换和不影 响患者舒适的情况下 通过缩短吸气时间 增加吸气流速 降低通气频率和潮气量 使呼气时间延长 有助于滞留 气体排出 2 降低呼气阻力 呼气阻力增加是形成PEEPi的主要原 因 因此清除痰液 保持呼吸道通常 适当使用支气管扩 张剂 选择内径较大的气管插管 减少呼吸机管道阻力等 可降低呼气阻力 加速肺内气体排空率 25 应对PEEPi的策略 3 合理应用外源性PEEP 临床研究表 明 予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi 对患者的不利影响 因为适量的外源性PEEP 可打开呼气末远端陷闭的小气道 达到治疗 的目的 一般主张以PEEPi的75 为外源性 PEEP值 26 27 28
