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1、 创伤的诊断与治疗 宝鸡市中医医院 1 引 言 随着社会的进步与发展 创伤事故在不 断增加 在我国 1995年仅交通事故死 亡人数就超过7万人 伤残20多万人 特 别是交通事故和高处坠落伤是一种高能 量的创伤 此类损伤多为复合性创伤 多合并有重要脏器的损伤 所以 及时 准确地诊断 治疗 处理 是减少病员 痛苦 抢救伤员生命的有效措施 骨与 关节损伤的早期诊断与治疗尤为重要 2 一 骨折的诊断 一 询问病史 对指导检查 及时诊断 迅 速做出诊疗方案十分重要 1 暴力大小方向 作用部位 以判断可能受 伤的部位 程度是否有合并伤 2 受伤的时间 应注意休克时间 作到及时 抢救 估计预后 询问开放伤口
2、的暴露时间 以决定是否缝合伤口及扩创的处理范围 对骨 盆骨折等有并发症的复杂骨折 了解受伤后的 进食 排尿时间 以判断是否有脏器损伤 了 解全身情况有无昏迷 呕吐 呼吸困难 腹痛 等 以判断有无颅脑或胸腹部损伤 3 3 伤后肢体功能情况 对不能活动或 感觉障碍的肢体 应了解现场急救处理 情况 对开放伤口应止血包扎 了解止 血带包扎的时间 在转运的过程中 要 注意对肢体的固定及制动 对截瘫病人 应注意躯体的体位放置及固定 如颈椎 骨折 4 二 临床表现 1 全身情况 一般无并发症的单纯性骨折 全 身症状不甚明显或不严重 严重的创伤和多发 骨折都可能发生休克 多见于股骨 脊椎 骨 盆等骨折及大关节
3、脱位 外伤引起的休克 多 因失血 剧痛 精神受到严重刺激和重要脏器 机能障碍引起 对休克病人应注意争取有效的 急救措施 如止痛 止血 伤肢固定 输血 输液 给氧 保温 保持呼吸道通畅 较严重 的骨折或有大的血肿淤血的 可有轻度的体温 升高 38C以内 开放性骨折体温升高时 应考虑感染的可能 5 2 局部情况 一般症状 三大症状 A 疼痛与压痛 B 局部肿胀 瘀斑 皮肤檫伤 C 功能障碍 6 骨折的三大特征 畸形 如短缩 成角 侧方移位 旋转 隆起 凹陷等畸形 异常活动 无嵌入的完全性骨折 出现似关节 一样的可动性 假关节现象 骨摩檫音 骨折断端互相摩檫 碰撞发出粗糙 声音或感觉 对于明确的骨折
4、病人 不可有意在试作以 上两种检查 以免给患者造成痛苦或新的损伤 7 三 临床检查 1 望诊 在询问病史的同时 要仔细观察病人 的姿势 步态 面部表情和局部情况 2 触诊 医生用两手沿其骨骼轮廓触摸 并仔 细辨认硬度 弹性 连续性 温度等等 由浅 如深 3 测量 确定测量肢体的骨突标记点 对照测 量患者健肢的长度 周径 4 血管神经检查 在骨折的诊断中 要特别注 意伤肢远端动脉及神经功能检查 如肱骨干骨 折并发桡神经损伤 股骨下1 3骨折并发腘动 脉损伤等 8 四 X线检查 X线检查是骨折诊断的重要手段之一 他 不仅能对骨折存在与否加以确认 而且 还能显示骨折类型 移位方向 骨折端 的形状等局
5、部变化 X线检查必须与临床 检查相结合 如有些骨折 腕舟骨骨折 股骨颈骨折 急诊X线照片可能显示不 出骨折线 2周后骨折处骨质吸收 便可 见到明显的裂纹 儿童的骨骺损伤 有 时不易确诊 需拍健肢相应部位 以资 对照 9 二 骨折的早期并发症 机体遭到创伤 除发生骨折外还可能引 起全身或局部的并发症 并发症的存在 可能影响骨折的处理和预后 有的并发 症可能危及生命 因此 正确妥善的处 理好并发症 在骨折的治疗中是很重要 的 10 一 全身并发症 1 休克 常见于多发性骨折 股骨骨折 骨盆骨折 脊柱骨折 严重的开放性 骨折所引起的剧烈疼痛性休克或大失血 性休克或并发重要的脏器损伤引起的休 克 应及
6、时进行止痛 止血 输液输血 吸氧等抗休克治疗及对症处理 11 2 内脏损伤 A 肺损伤 开放性或者闭合性的肋骨骨折均可造成肺 实质 胸膜或者肋间血管破裂 由此可引起张力性气 胸 血胸或气血胸 B 肝脾破裂 当两肋部受伤时 发生肋骨骨折 也有 可能触发肝脾破裂 导致严重的内出血或休克 C 膀胱 尿道 直肠损伤 由于骨盆骨折 暴力挤压 骨折端刺伤所引起 D 脑 脊髓损伤 颅骨骨折和脊柱骨折 常合并脑 脊髓损伤造成脑挫裂伤或者颅内血肿和脊髓受压 撕 裂 严重者危及生命形成截瘫 12 3 脂肪栓塞 较少见 但又是骨折所特有的严重并发症 一 般不易做出早期诊断 栓塞的发生时间常在伤 后数小时到数日 部位
7、常发生在肺和脑 临床 表现严重者主要有昏迷 休克 甚至突发死亡 可发现病人皮下或者内脏出血 进行性呼吸 困难和低氧血症 意识障碍 抽搐 体温多达 39 41 以上 心律快 血压初期可代偿性 增高 随后下降 实验室检查提示血小板减少 贫血 周围静脉血与尿 中可查出游离脂肪小 滴 典型者胸片可见肺部 暴风雪样 改变 因此 对骨折病人 应妥善进行固定转送 13 二 局部并发症 1 感染 多见于开放性骨折 伤口污染严重 或有异物存留者 很容易发生感染 2 血管损伤 暴力的挤压 撕裂 骨折端 的刺伤 均可引起血管损伤 肱骨髁上骨折引 起肱动脉损伤 股骨髁上骨折引起 腘动脉损伤 骨盆骨折引起的髂部大血管破
8、裂或撕裂等 血管损伤不仅导致肢体缺血坏死 更易造成失 血性休克 一定要及时采取正确的处理措施 防止发生肢体缺血性肌挛缩与血栓的形成 导 致严重的并发症 14 3 神经的损伤 骨折时由于挤压 挫伤 牵拉及外固定 压迫等 造成附近的神经损伤 如肱骨 中下1 3骨折合并桡神经损伤 肘部骨折 引起正中神经 桡神经损伤 桡骨上1 3 骨折损伤桡神经深支 膝部骨折损伤腓 总神经等 引起其支配的部分肢体运动 和感觉障碍 对于上述闭合性骨折合并 神经损伤者 应及时将骨折复位 以解 除对神经的压迫和牵拉 15 4 骨筋膜室综合症 由于骨折 肌肉损伤后出血 局部组织肿胀 造成筋 膜室组织压升高 甚者影响室内的肌肉
9、 神经血液供 应 出现一系列症状和体征 如胫腓骨折引起小腿的 骨筋膜间室综合症 尺桡骨折引起的前臂骨筋膜室综 合症 掌柘骨骨折引起的骨筋膜室综合症等 骨折外 固定过紧是最常见的医源性因素 其临床表现可归纳 为五个 p 字pain 疼痛 pallor 苍白 Paresthesia 感觉异常 paralysis 麻木 aulselessness 无脉 16 三 急救治疗与处理 一 现场急救 1 伤情判断和生命支持 救护人员到达急救 现场后 首先必须简单 快速 全面地评估伤 员的伤情严重程度 是否合并其他重要脏器的 损伤 有否危及生命的损伤 是否处于休克状 态 如发生心博呼吸骤停者 立即进行心肺复
10、苏 呼吸道梗阻者解除梗阻 保持呼吸道通畅 休克进行快速输液抗休克治疗 17 2 止血和伤口的包扎 开放性伤口用无菌纱布加压包扎 或尽 量用比较洁净的布类包扎伤口 不可用 未经消毒的水冲洗或外敷药物 已戳出 伤口的骨折伤不宜立即复位 以免将污 染物带入伤口深处 如有大血管损伤出 血 可在伤口近端结扎止血带 记录开 始止血的时间 一般不超1小时 超过1 小时应放3 5分钟再上止血带 以免结 扎过久导致神经损伤和肢体坏死 18 3 伤肢妥善固定 固定的目的是减轻骨折端活动引起的疼 痛 避免搬运过程中对周围软组织 血 管 神经的进一步损伤 便于运送 任 何可疑骨折的肢体在进行确定性治疗之 前都需妥善固
11、定 固定范围应超过上下 关节 固定材料可用夹板 树枝 木棍 木板 枪支等 亦可将受伤肢体缚在 胸前 受伤的下肢与健肢捆绑在一起 19 4 搬运和转送 骨折和脱位病人需妥善固定后送往医院 运送途中应密切观察 对脊柱骨折病 人搬运时应特别注意 防止因搬运不当 损伤脊髓或加重脊髓损伤 对脊柱脊髓 损伤伤员 正确搬运方法以使用平板或 质地较硬的材料做担架为好 搬运时必 须非常小心 要求3 4人 由1人统一 指挥 统一行动 动作一致 平抬平放 绝不可使头颈部或躯干部扭曲或弯曲 20 如果只有1 2人 可采取滚动方式 将 患移到担架上 切忌搂抱 或一人抬头 一人抬足的方法 禁用凉椅 藤椅之 类的工具运送伤
12、员 颈椎损伤的伤员在 搬运时 必须一人将伤员头颈部固定并 略加牵引 运送合并截瘫的伤员时 禁 用热水袋或热水瓶等进行保暖 以免发 生烫伤 21 二 骨折的一般处理原则 1 四肢骨折的处理 整复 固定和功 能锻炼是治疗骨折的三个基本原则 中 医传统的理论和经验是 固定与活动统 一 动静结合 骨与软组织并重 筋 骨并重 局部与整体兼顾 内外兼顾 要求措施与患者的主观能动性密切 配合 医患合作 22 从辩证的角度处理骨折治疗中 复位 固定 功能锻炼 内外用药的关系 尽 可能做到骨折复位而不增加局部损伤 固定骨折而不妨碍肢体活动 常用的复 位和固定方法有三类 手法闭合复位和 外固定 持续牵引复位和固定
13、 切开复 位和固定 近几年发展新的外固定支架 复位固定 是一种半侵入的固定方法 对开放性骨折多使用这种固定方法 特 别对胫腓骨粉碎骨折常采用半环形外固 定架固定 23 2 骨盆骨折的处理 骨盆对盆腔内的脏器和组织 如膀胱 直肠 输尿管 性器官 神经和血管 有保护作用 严重的骨盆骨折除影响负重功能外 常可伤及 盆腔内脏器及血管神经 尤其大量出血会造成 休克 空腔脏器损伤可造成腹膜炎 有休克者 应积极进行抗休克治疗 对腹膜后血肿 需 密切观察 积极输血输液 若经抢救休克无好 转 血压继续下降 在有足够血源的情况下 审慎的经腹膜外结扎一侧或2侧髂动脉 对合 并盆腔脏器损伤 应及时剖腹检查 稳定性骨
14、盆骨折一般不需要复位固定 不稳定性骨折应 及时进行复位和固定 24 3 脊柱脊髓损伤的处理 单纯的脊柱稳定性骨折 卧床休息 进行腰背肌锻炼 活动 不稳定的骨折和椎管内有占位的单纯骨折 CT 提示 须根据骨折和移位情况进行手术复位和固定 以恢复脊柱序列和稳定脊柱 合并脊髓损伤 有手 术指针者 应尽早行手术探查 脊髓减压 恢复椎管 内径 可早期 伤后8小时内 大量应用甲基强的松龙 甘露醇 尼莫地平药物 应用方法 甲基强的松龙 每公斤体重30mg 在伤后8小时内应用 总量的约 6分之5在半小时内滴完 其余剂量维持23小时 对减 轻脊髓损伤 恢复脊髓功能有明显的治疗作用 25 4 开放性骨折的处理 治疗原则是早期进行彻底的清创术 争 取在伤后8小时内清创 消灭污染 清除 异物 切除一切无活力的组织 使一个 污染的伤口成一个外科伤口 伤口污染 严重或伤后时间超过12小时者 可彻底 清除伤口内的污染组织 暂不做伤口缝 合 可用抗生素纱布敷盖伤面 近期缝 合伤口或用植皮的方法消灭创面 对骨 折的处理目前较理想的办法是使用外固 定支架固定 它既能稳定骨折 恢复骨 质结构 又便于伤口换药处理 防止伤 口内异物存在而感染 26 祝大家 节日快乐 万事顺意 27 28
