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1、前列腺癌诊治体会 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 芜湖市第二人民医院泌尿外科 陶凌松 陈弋生 邹滨 孔艰 刘应清 1 2019 11 26 目录 o诊断篇 o治疗篇 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 2 2019 11 26 目录 o诊断篇 o治疗篇 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科
2、 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 3 2019 11 26 直肠指检 DRE 前列腺特异性抗原检查 PSA 前列腺特异性抗原检查 PSA 前列腺穿刺活检 前列腺癌的其他影像学检查 CT MRI X ray Bone Scan 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 4 2019 11 26 PSA是不完美的标志物 o PSA具
3、有器官特异性 但是不具有癌症特异性 o PSA在诊断前列腺癌方面敏感性及特异性较差 尤 其是tPSA在2 10ng mL时 o PSA不能区别是惰性癌症还是致命性癌症 许多人 的前列腺癌是进展性的 检测PSA的变化可能有帮 助 但是许多患者是低级别肿瘤 在一生中不会进 展为严重疾病 那么检测PSA就有可能产生过度治 疗 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 5 2019 11 26 诊断 2104版中国指南 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科
4、芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 前列腺穿刺指征 DRE发现前列腺结节 任何PSA值 B超 CT或MRI发现异常影像 任何PSA 值 PSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值 PSA 4 10ng ml f tPSA或PSAD异常 注 若PSA 4 10ng ml f tPSA PSAD 影像学正常 应严密随访 6 2019 11 26 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu
5、 Institute of Prostate Disease 前列腺重复穿刺指征 第一次穿刺病理发现非典型性增生 或高级别PIN PSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD 值 PSA 4 10ng ml 复查f tPSA或 PSAD或DRE或影像学异常 PSA 4 10ng ml 复查f tPSA PSAD DRE 影像学均正常 严密随 访 每3个月复查PSA 如PSA连续2 次 10ng ml或PSAV 0 75ng ml 年 应再穿刺 诊断 2104版中国指南 7 2019 11 26 是否穿刺不仅仅决定于PSA DRE或超声等检查结果 主 要依据PSA及DRE 还需综合考虑患者
6、年龄 合并症及治 疗结果等资料 单纯PSA升高不是立即前列腺穿刺指征 建数周后同一标 准下复查PSA 对无症状的PSA升高患者 不建议经验性使用抗生素以期 降低PSA 前列腺活检有经直肠或经会阴途径 有证据表明经会阴 途径降低感染风险 直肠消毒可以考虑聚维酮碘 穿刺前磁共振成像 MRI 与穿刺前不进行MRI检查在癌 症的检出率存在差异 诊断 2108版EUA指南 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 8 2019 11 26 PSA持续升高或保
7、持较高数值不降 病理见非典 型小腺泡增生或广泛的高级别PIN或一些非典型 腺泡增生周边见高级别PIN等情况下均推荐重复 穿刺 仅1 2个穿刺标本中的局限性高级别PIN不再是重 复穿刺指标 诊断 2108版EUA指南 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 9 2019 11 26 穿刺针数 前列腺穿刺针数一直是前列 腺穿刺术探讨的热点问题 自1989年Hodge等提出经直肠 超声引导6点前列腺系统穿刺 活检术 成为前列腺穿刺活 检术的 金标准 后
8、 相继 出现8 1 0 1 2 l 3 1 4 1 8 点等系统穿刺活检 法 甚至20针以上的饱和穿 刺 Hodge KK et a1 J Urol 1989 142 1 71 74 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 10 2019 11 26 目前 CUA及EAU指南均推荐10针以上穿刺 但对 前列腺体积30 40ml的患者 推荐进行10 12针穿 刺 不建议12针以上穿刺 考虑饱和穿刺 20针 较高并发症 EAU建议 饱和穿刺用于重复穿
9、刺时 不建议初次穿刺时采 用 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 11 2019 11 26 穿刺部位 目前指南均推荐穿刺外周带 但在EAU指南中初 次穿刺时移行区一般不推荐穿刺 但在重复穿刺 时亦可考虑穿刺移行区 在精囊是否转移影响治疗方 案确立时亦可行精囊穿刺 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Dis
10、ease 12 2019 11 26 穿刺方法 目前公认的超声引导下经直肠穿刺活检术仍是金 标准 但亦存在经会阴穿刺方法 在饱和穿刺时 可额外发现38 前列腺癌 不推荐细针穿刺抽 吸活检 最新EAU指南推荐 穿刺阴性的患者 若临床仍 怀疑PCa 亦可在MRI引导下穿刺 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 13 2019 11 26 超声引导下的经直肠前列腺穿刺术是国内学者大 多采用的方法 单纯直肠指检引导下穿刺已基本 淘汰 经直肠超声探头 定
11、位支架结合巴德活检 针穿刺 穿刺前直肠超声观察前列腺整体 合理 安排穿刺点 然后超声直视下穿刺 操作简单 不易发生偏离 无需反复调整 可减少探头移动 次数 降低对患者的刺激 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 14 2019 11 26 麻醉方式 前列腺周围浸润麻醉效果优于腔内表面麻醉 推 荐腺体周围浸润麻醉 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu In
12、stitute of Prostate Disease 15 2019 11 26 02 STEP 01 STEP 03 STEP 04 STEP 电切术后病理提示前列腺癌电切术后病理提示前列腺癌2005年之前 2005年 2007年手指引导经直肠前列腺穿刺活检手指引导经直肠前列腺穿刺活检 2007 2009年B B超定位经直肠前列腺穿刺活检超定位经直肠前列腺穿刺活检 2009年至今个体化前列腺穿刺活检个体化前列腺穿刺活检 诊断 我院工作进展 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute o
13、f Prostate Disease 16 2019 11 26 o 我们采用经直肠前列腺个体化穿刺的方法 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 17 2019 11 26 前列腺穿刺病理报告应包括单针病理 Gleason 评分及肿瘤百分比 以及穿刺样本总Gleason评 分 2016前列腺穿刺中国专家共识 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Inst
14、itute of Prostate Disease 18 2019 11 26 目录 o诊断篇 o治疗篇 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 19 2019 11 26 治 疗 延迟治疗 观察等待 主动检测 手术 开放性 腹腔镜 机器人辅助腹腔镜 放疗 外放射治疗 近距离照射治疗 内分泌治疗 去势 抗雄 雄阻 MAB NHT IHT AHT 化疗 DP MP EMP CFP FAM等 实验性治疗 冷冻治疗 高能聚焦超声治疗 组织内肿瘤射频消融
15、 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 20 2019 11 26 高分级 PIN 转移性 激素不 敏感 观察等待 根治性前列腺切除术 放射治疗 放射治疗 根治性前列腺切除术 内分泌治疗 观察等待 内分泌治疗 转移放疗 T4D3TxN0M0T3 局部 晚期 局限性 可选治疗方法 化疗 抗雄激素治 疗 治 疗 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Inst
16、itute of Prostate Disease 21 2019 11 26 治 疗 RP 符合适应证的患者可选择其他治疗方式包括主动监测和放疗 中 低危前列腺癌 预期寿命 10年的患者可行RP 术前有勃起功能 前列腺癌突出包膜风险较低的患者 T1c期 Gleason评分 7分和PSA10年的患者可行包括综合治疗在内的 RP 高度选择的局部进展性前列腺癌cT3a cT3b T4N0或TxN1期和预期 寿命 10年的患者可行包括综合治疗在内的RP RP前不建议常规行新辅助内分泌治疗 对于局部进展 前列腺体积较 大 手术难度较高的患者 新辅助内分泌治疗可以缩小前列腺体积 使 肿瘤降期 pN0期患者无需新辅助内分泌治疗 前列腺癌突破包膜 pT3期 外科切缘阳性 精囊受侵 盆腔淋巴结 转移 pN1期 的患者建议行辅助放疗 中国前列腺癌外科治疗专家共识2017 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second People s Hospital Wuhu Institute of Prostate Disease 22 2019 11 26 治 疗 关于盆腔淋
