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1、 中心静脉导管 适应征 插管及护理 1 中心静脉插管适应征 大量 长时间静脉输液 病人外周静脉无法使用 需要进行中心静脉压监测 病人需要全胃肠外营养 TPN 病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体 需要进行多点静脉输液的病人 病人有可能取血样或输血 病人需要临时进行血液透析 输入高渗液体或刺激性较大的液体 如化疗药 2 中心静脉插管禁忌症 严重的出 凝血障碍 持续休克 穿刺部位皮肤感染 穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞 病人不合作或躁动 3 穿刺部位的选择 1 穿刺部位优点缺点 颈内静脉 血管较粗 易于定位和穿刺 到腔静脉的距离短而且直 右侧 并发症少 病人不舒适 覆盖较困难 穿刺点易
2、被污染 气切病人不合适 离颈动脉近 颈外静脉 易于定位 可视 插管和覆盖困难 并发症较多 气切病人不合适 病人不舒适 锁骨下静脉 大血管 流量大 容易覆盖穿刺部位 对病人限制少 感染可能性小 与肺尖近 易于造成气胸 靠近锁骨下动脉 止血困难 4 中心静脉邻近位置解剖图 5 穿刺部位的选择 2 穿刺部位优点缺点 股静脉 血管较粗 易于定位和穿刺 急救时有优势 限制病人运动 易于形成血 栓和感染 可能穿入股动脉 覆盖困难 肱静脉 易于穿刺 急救时有优势 形成静脉炎风险增加 导管尖端随病人上肢运动 脐静脉 易于定位 穿刺穿刺快 可以容纳较粗的导管 并发症多 贵要静脉 降低胸部并发症风险 上臂抬起90
3、度时 导管直接 进入中心静脉 形成静脉炎风险增加 导管尖端随病人上肢运动 头静脉 易于穿刺 降低胸部并发症风险 形成静脉炎风险增加 导管尖端随病人上肢运动 6 穿刺方法 7 体位 平卧位 头低脚高 可在两肩胛之间沿胸椎放一小枕 脸转向穿刺部位对侧 8 穿刺点 颈内静脉 方式一 在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进 针 针头指向骶尾 向前对准胸骨上 切迹 针轴与矢状面及水平面呈45 角 在2 5 3厘米左右的深度内应能 进入颈内静脉 方式二 在胸锁乳突肌三角顶点进针 与乳突 肌锁骨头内侧缘平行穿刺 针尖对准 乳头 针轴与额平面呈45 60 角 9 穿刺点 锁骨下静脉 在锁骨中 内1 3段交界处下方1
4、厘米处定点 注射器和穿刺针 与额面平行 穿刺针指向内侧稍上方 紧贴在锁骨后 对准胸 骨柄上切迹进针 深度为3 5厘米 锁骨下静脉 颈内静脉 锁骨 10 穿刺点 股静脉 腹股沟韧带 缝匠肌 耻骨结节 股管 股神经 股动脉 股静脉 内转长肌 穿刺点位于腹股沟韧带下方2 3厘米 股动脉搏动的内侧1厘米 针与皮肤呈45 角 对准对侧耳进针 11 ARROW中心静脉导管操作 12 穿刺步骤 1 4 12 34 13 穿刺步骤 5 8 56 78 14 中心静脉插管并发症 急性并发症 空气栓塞 心包填塞 导管断裂形成栓子 穿刺进入动脉 心律失常 神经损伤 导管位置放置错误 气胸 血胸 留置期并发症 导管相
5、关性感染 导管相关性血栓形成 胸腔积液 血管损伤 15 急性并发症的预防及处理 1 并发症表现处理预防 空气栓塞 原因不明的突然缺 氧或心血管障碍 肺部水泡音 肺高 压 呼吸困难 中心静脉 肺动脉 压力升高 胸痛 CO降低 低血压 病人出现烦躁 意 识淡漠或昏迷等精 神症状 1 检查导管是否有 破裂或漏气 2 使病人处于头低 脚高的左侧仰卧 位 并给予100 的氧气 3 心外按摩使气栓 离开肺动脉瓣 4 右心室抽气 1 插管前教育病人合 作 在插管或换管 过程中避免深呼吸 咳嗽 必要时给 予镇静药 2 采用防止气栓形成 的穿刺方式 3 穿刺过程保持病人 头低脚高的仰卧位 4 插管前检查导管是
6、否破损 并排空导 管内的气体 5 拨管后用纱布覆盖 穿刺点24 72小时 16 急性并发症的预防及处理 2 并发症表现处理预防 心包填塞 胸部或上腹部疼痛 心音遥远 外周供 血不足 ECG异常 呼吸困难 气短 可能出现呼吸性碱 中毒 病人出现烦躁 意 识淡漠或昏迷等精 神症状 胸部X线证据 1 病人进行气管插 管或气管切开 2 心包引流 1 避免采用过硬或尖 端锐利的导管 2 采用尖端经过柔软 化处理的导丝 3 避免导管插入过深 4 尽可能从右侧插管 5 确保导管固定 导管断裂 形成栓子 穿刺点液体渗漏 心肺表现 如气短 ECG异常 导管功能不正常 1 拨除导管 2 用带钩的导管 骨篮 内镜或
7、手 术方法去除栓子 1 插管失败时 将导 管连同穿刺针同时 拨出 2 用10cc以上注射器 清除导管内血栓 17 急性并发症的预防及处理 3 并发症表现处理预防 穿刺进入 动脉 注射器内的回血呈 现鲜红色 回血有搏动 皮下血肿形成 1 立即拨出穿刺针 并在穿刺点加 压5 10分钟 2 加压包扎 3 监测生命体征 1 熟悉穿刺部位的解 剖学结构 2 穿刺过程中可以进 入压力测量 心律失常 与心律失常相关的 心肺症状和体征 ECG和脉搏异常 1 回拨中心静脉导 管 使其尖端离 开右心房 室 处 于正常位置 2 必要时使用人工 起搏 1 使用带刻度的导丝 2 术前估计插管长度 插管后X线确认 3 有
8、束支传导阻滞的 病人 插管时准备 好人工起搏设备 神经损伤 呼吸困难 声音嘶 哑 末稍感觉异常 瞳孔收缩 眼睑部 分下垂 眼球内陷 1 对症治疗 理疗 1 熟悉穿刺部位的解 剖学结构 2 对不熟练的术者应 有人指导 18 急性并发症的预防及处理 4 并发症表现处理预防 导管位置 放置错误 输液时耳或颈部有 疼痛感 中心静脉压不正常 穿刺点有液体漏出 可能导致心律失常 1 改变病人体位 2 加快输液速度 3 重置导管 1 术后X线确认导管 尖端在正确位置 2 固定好导管 防止 留置过程中移位 气胸血胸 呼吸时疼痛 胸壁 运动幅度变小 呼吸音减弱 呼吸困难 心律失常 缺氧 严重时休克 X线表现 1
9、 给氧 2 胸腔引流 3 如果插管过程中 出现 立即停止 插管 4 按治疗气胸 血 胸的方式处理 1 指导不熟练的操作 者操作 2 对于COPD或正压 通气等高风险的病 人 避免采用锁骨 下方式穿刺 19 留置期并发症的处理和预防 1 并发症表现处理预防 导管相关 性感染 局部皮肤红斑 触 痛 有渗出物 渗出物 导管或血 细菌培养细菌培养 阳性 无明显原因的发热 寒战 头痛 恶 心 高通气等 严重时出现休克 1 对可疑病例行导 管细菌培养 阳 性者更换导管 2 直接更换导管 3 使用感染菌敏感 的抗菌素治疗 4 根据个案情况具 体处理 1 严格无菌操作技术 2 无菌纱布或敷料覆 盖穿刺部位 并
10、按 时更换 3 及时拨除导管 4 使用抗感染导管 5 有效固定导管 6 注意输液器材和液 体未受污染 导管相关 栓塞 导管不通畅 穿刺部位水肿 栓塞症状 如疼痛 水肿 皮肤颜色 和温度改变等 1 拨除导管 2 使用抗凝剂和溶 栓剂治疗 3 受影响部位保温 1 避免使用过硬的导 管和导丝 2 稀释刺激性液体 3 及时拨除导管 4 肝素封管 20 留置期并发症的处理和预防 2 并发症表现处理预防 胸腔积液 血管损伤 胸腔积液有关症状 如胸痛 缺氧 X 线见纵隔变宽等 1 停止给液体 2 给氧 3 X线确认诊断 4 拨除导管 5 胸腔或纵隔引流 1 尽可能使用带有柔 软尖端的导管 2 尽可能从右侧穿
11、刺 3 穿刺过程不要使用 暴力 21 中心静脉导管的护理 覆盖物的使用 理想的敷料应该具有如下特点 安全舒适 易于使用 可以观察穿刺点情况 防水防菌 价格便宜 更换敷料时严格无菌操作 皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小 更换敷料时让病人头偏向另一侧 以减少感染机会 定期更换敷料 可以是48 72小时 每天检查穿刺点情况 发现红斑 触痛 渗出或导管位置不正常及时更换敷 料 保持输液器械的无菌性 至少72小时更换一次输液器械 如是输入血液 应24小时更换一次 定期肝素封管 浓度10 1000U ml 发生可血栓时 用10cc以上注射 器冲洗导管 取血样时应缓慢抽取以免溶血 并严格无菌操作 22 23
