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1、关于斜视的检查与操作 1 病史 家族史 发病年龄与弱视的关系 发生的类型是否有进行性改变 偏斜的类型是否有非共同性 可否交替注视 相关的治疗 戴镜或手术 2 家族史 部分患者的父母或兄弟姐妹 也患有斜视 多数学者认为主要是多基 因遗传 国内报道的遗传率为6 9 可能的诱因 产伤 外伤史 斜视发 生前惊吓 高热抽搐史 婴幼儿的神 经系统和大脑皮层反射发育尚不健全 3 症状与体征 1 眼位偏斜 双眼视轴呈分离状态 部分病人有 时正位 注意力不集中时眼斜或凝视时斜 2 复视与视混淆 发生眼位偏斜 两眼的视网膜 对应关系发生变化 健眼黄斑与斜眼黄斑外的 视网膜成分对应 外界同一物像落在双眼视网 膜的非
2、对应点上 被视中枢感知为两个物像 复视 外界不同物像落在双眼视网膜的对应点上 视 中枢来不及处理这种变化 感知为两个不同物 像重叠在一起的影像 视混淆 常见于非共同 性斜视及急性共同性斜视 4 3 视力模糊 斜视与屈光不正关系密切 散瞳验光 4 眩晕 步态不稳 由于复视 视混淆而分 不清真假物像 后天性 5 代偿头位 为回避麻痹肌作用方向 消除 复视或视混淆 6 戴镜情况 正式验光 戴镜后眼位改变 5 斜视的一般检查 假性眼位偏斜 假性内斜视 内眦赘皮 鼻根宽阔 负 Kappa角 瞳孔间距小于55mm 假性外斜视 眼间距过宽 正Kappa角 瞳孔 间距大于70mm 假性上斜视 面部不对称 下睑
3、退缩 6 异常Kappa角 Kappa角的意义 是视轴 连结注视的 结点与黄斑的线 和瞳孔轴 通过瞳孔 中心垂直于角膜的线 的夹角 临床上 根据瞳孔中心来测定 50以内为生理性 正Kappa角 假性外斜 负Kappa角 假性内斜 7 斜视的定性检查 1 交替遮盖试验 迅速交替遮盖 破坏融合 包括隐斜与 显斜 2 单眼遮盖与不遮盖试验 鉴别隐斜与显斜视 8 检查目的 显斜 OR 隐斜 第一斜角 第二斜角 何眼为注视眼 9 结果判断 隐斜 挡板撤离 迅速回正位 显斜 挡板撤离 停留 缓慢归位 共同性 二眼相同显斜OR不同 斜视眼 挡板撤离 该眼停留在斜位 另一眼仍注视 注视眼 挡板撤离 迅速回正位
4、 另一 眼滑向斜位 10 斜视的定量检查 1 角膜映光法 Hirschberg法 2 三棱镜加角膜映光法 Krimsky test 150 300 450 注视眼斜视眼 不能注视 婴幼儿 11 3 三棱镜加遮盖试验 方法 将三棱镜置于注视眼前 用遮盖 板交替遮盖 打破双眼融合 增减棱镜 度数至眼位不动 目的 为他觉的斜视度定量检查 向上250及向下250注视的斜角 1510 对麻痹性斜视查9个诊断眼位的斜视角 12 眼球运动状态检查 一 单眼运动 1 内转 瞳孔内缘达上下泪小点连线 2 外转 角膜外缘达外眦角 3 上转 角膜下缘达内外眦连线 4 下转 角膜上缘达内外眦连线 13 二 双眼运动检
5、查 双眼同向运动 6个方位 协调一致 双眼异向运动 集合运动 双眼内直肌进行辐辏运动 分散运动 双眼外直肌进行分散运动 双眼内旋 双眼外旋 集合近点 双眼注视33mm处光源 光点渐向鼻根部移 近 当一眼偏向外方 光源 鼻根 距离 正常值 6 8cm 10cm者 集合不足 14 A V运动 检查目的 通过大角度上下运动 可考虑同名 肌功能的状况 检查方法 检查时上下转可超过25 o运动 此 时可发现上下不同的斜度差距 结果判断 当双上直肌不足或双下斜肌过强时 可出现 V 症 当双下直肌不足或双上斜 肌过强时 可出现 A 症 15 同视机法 右 左 客观角 交替熄 灭一眼的注视画 片 至眼球不动
6、主观斜视角 重合点 同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上 目镜一 般为 6 5 7 00D 光线近乎平行状态 故应为视远的 斜视角 但病人的心理作用 常常有调节的存在 16 同视机诊断眼位检查 检查目的 判断麻痹肌 过强肌 斜视度 定性 定量 检查方法 在第一眼位及各个诊断眼位 上斜度变化 将水平 垂直 旋转斜度 清楚显示出来 17 结果判断 眼位偏斜度数最大的方位即为 麻痹肌所在处 或为眼球运动受限明显 处 水平肌的功能状态可在左右注视位 上表现出来 垂直度或旋转度可在左上 左下 右上 右下位置上表现出来 18 眼底照相检查 正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2 5PD视盘下 1 3处 向下移位
7、过多说明有外旋 向上移位则说 明有内旋 19 歪头试验 Bieschowsky test 原理 当头位倾斜时 正常人会出现姿势 反射 使两眼的垂直轴始终保持垂直地面 主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直 肌麻痹 20 若右眼上斜肌麻痹 当头向右肩倾 使之内旋的肌肉为右眼上斜肌和上直肌 若右眼上斜肌麻痹 则右眼上直肌作用加 强 右眼上斜肌的下转作用不足以对抗右 眼的上直肌的上转作用 使得此时右眼明 显上斜 21 若左眼上直肌麻痹 当头向右肩倾 左眼外旋 左眼下斜肌起作用 下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡拮抗 回避了麻痹的左上直肌的作用 当头向左肩 倾 左眼内旋 左上直肌不敌左眼上斜肌的下转
8、作用 左眼下斜加重 22 代偿头位 检查目的 发现头位倾斜的类型 协助麻痹性 斜视的诊断 检查方法 嘱患者保持正常的视物习惯 由检 查者直观望诊 结果判断 面向左右转 为代偿水平肌功能不足 下颏内收或上抬 为代偿垂直斜度的某垂直 肌功能不足 头向某肩倾 为代偿旋转斜视而出现头位向 某肩倾斜 23 被动牵拉试验 目的 将眼球牵拉至正位时 有无复视 鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是 机械牵制因素 或兼而有之 方法 表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球于 所需判别的方向 若欲检查鼻侧有无 牵制 应嘱其向颞侧转动眼球 24 结果判断 主动牵拉试验 夹住受限侧 并对抗受累肌的收 缩力量 如收缩力不足 说明肌肉麻痹
9、明显 被动牵拉试验 夹住受限侧角膜缘 并向受累肌 方向运动 如有张力出现 说明对抗肌挛缩或有 机械性限制 25 鉴别诊断 上直肌麻痹与眶底骨折 上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹 眼球后退综合征时 内转受限 可推断外直 肌纤维化 下直肌的甲状腺相关病 肌源性 和上转肌 麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病 不受限 时为上转肌的功能不足 26 遮闭试验 检查目的 眼性斜颈还是非眼性斜颈 隐斜状态的麻痹性斜视 怀疑婴幼儿外展是否受限 27 检查方法 用遮蔽物将一眼盖住 结果判断 遮盖后头位变正 说明为眼性斜颈 遮盖一眼后 一眼视物反而清楚 说明有隐斜 遮盖后眼位变正 并可外转者 说明外转肌 肉功能尚好 28
10、 新斯的明试验 检查目的 鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力 检查方法 皮下或肌肉注射新斯的明0 5 1mg 10分钟之后观察眼外肌状况一次 连 续观察半小时 29 其它相关检查 肌电图 EMG 眼电图 EOG 病理学方面的检查 通过影像学或实验室检查找出局 部或全身因素所致麻痹性斜视 影像学检查 CT MRI 颈A造影 CAG 椎A造影 VGA 实验室检查 血糖 尿糖 内分泌方面检查 神经学及全身其他检 查等 30 双眼视功能检查 定义 它是外界物体的像 分别落在两眼视网膜对应点上 主要是黄斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑 在视 觉中枢将来自两眼的视觉信号综合 分析为一个完整的有 立体感知觉的过程
11、 又称双眼单视功能 临床分级 同时视 两眼能同时看到一个物体 但不必完全重合 融合 在视觉中枢综合来自两眼的相同物像 并在知觉 水平形成一个完整印象的能力 立体视 双眼由一定的视差 在上述二级的基础上形成 的三度空间知觉 是双眼视觉的高级部分 31 常用方法 orth四孔灯 主眼 抑制 左眼 3绿灯 右眼 2红灯 复视 5个灯 32 同视机法 同时视 客观斜视角 主观斜视角 重合点 正常值 3 3 33 正常的集合范围 分开范围 垂直分开范围 旋转融合范围 融合 34 立体视 其它立体视检查方法 itmus偏振光立体图 60 随机点立体视觉检查图 40 35 复视的检查 复视有两种 生理性和病
12、理性 前者是人们 建立深度觉 立体视觉的基础 后者见于各种病变 神经源性 支配眼外肌 的颅神经受损 如外伤 肌源性 如 rave 病 机械性 如挫伤引起眼外肌水肿 36 判断原则 一般外转肌 外直肌 上 下斜肌 麻痹时 产生同侧性复视 而内转肌 内直肌 上 下直 肌 麻痹时产生交叉性复视 水平肌产生水平复 视 垂直肌产生垂直复视 根据复像的上述三点 判断出哪一眼哪条肌麻痹 上转肌麻痹时患眼 眼位低 物像高 下转肌麻痹时患眼眼位高 而 所见物像低 这是由于视网膜成分具有向空间投 射的方向性 外界物体的影像落在视网膜上 视 网膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射 这种功能由高级视觉中枢的结构所决
13、定 37 左 右 右眼下斜肌麻痹 右眼下直肌麻痹 一 红玻璃试验 条件 半暗室 光源距被检者 5 一眼前置红玻 璃片 保持头部不动 询问 复视像是水平或垂直 交叉或同侧 复视 分离最大距离方向 周边物像恒属于麻痹眼属于哪眼 向右转时 右侧的物像 向上转时 转高的物像 38 复视像的诊断 周边物像恒定是麻痹眼 向右转 右侧物像 向上转 转高的物像 一般外转肌 外直肌 上 下斜肌 麻痹 时 产生同侧复视 一般内转肌 内直肌 上 下直肌 麻痹时 产生交叉复视 眼交叉 影不交叉 眼不交叉 影交叉 39 左 左右 右眼上斜肌麻痹 右 右眼上直肌麻痹 右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹 40 右 颞 侧 右眼上
14、直肌麻痹 左 鼻 侧 右眼上直肌麻痹 右眼下转 外转 外旋 右眼像上转 内转 内 旋 41 二 Hess屏检查 三 同视机九眼位 150 42 Hess屏检查 检查目的 眼球运动功能状态的定性 定量检查 检查方法 利用红绿互补的原理 患者 戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕 布 黑色幕布中央每距15 o设红色注视 目标 共9个结点 代表九个诊断眼位方 向 43 结果判断 在图形上较原 标 志向内收 表示肌肉功能 不足 向外扩张 功能亢 进 整个图形面积缩小表示麻 痹眼 IR L R M R SRIO SO 44 调节性辐辏 调节 比率的测定 调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能 眼 进行调节时
15、所伴随的辐辏运动为调节性辐辏 将 其与调节量之比称为AC A比率 其正常值为3 5 即1 00D调节引起3 5个三棱镜度辐辏的 意思 E 调节 辐辏 45 测量AC A的临床意义 临床上调节性的内斜视有两种不同的类型 一种 是由未经矫正的远视所引起 其辐辏的增强与调 节过程保持正常的比例关系 即AC A比率正常 另一种类型的调节性内斜视是由于辐辏对调节的 反应过强所引起的 调节虽有所增加 但引起辐 辏的量超过两者正常比例 即AC A比率高 两种 不同类型的斜视对治疗的反应是不同的 前者可 以期待在屈光矫正的情况下斜视消失 后者则不 能如此期待 对高AC A的内斜视可使用双光镜片 还可用缩瞳剂 因为局部睫状肌紧张 可减少 使用中枢性调节 相应减少了调节性辐辏 内直 肌减弱术可以改变AC A比率 46 AC A的测定 梯度法 右 左 5mm 再加 3D三棱镜再测隐斜度 n DAC A 0 0 n 47 48
