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1、转变围术期麻醉管理理念 推进ERAS建设 青岛市市立医院东院麻醉科 张高峰 ERAS ERAS enhanced recovery after surgery 加速康复外科 以循证医学证据为基础 通过外科 麻醉科 护理 营养等多科室协作 对围术期处理的临床路径予以优化 缓解围术期应激反应 减少术后并发症 缩短住院时间 促进病人康复 1 赵玉沛 熊利泽 加速康复外科中国专家共识暨路径管理 中华麻醉学杂志 2018 38 1 8 13 2 朱斌 黄建宏 加速康复外科在我国发展 挑战与对策 中国实用外科杂志 2017 37 1 26 29 哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997年提出
2、ERAS 加速 康复外科 概念 其本人被誉为 加速康复外科 之父 加速康复外科概念的提出 3 加速康复外科的发展史 现今 2001年 20世纪90年代 20世纪70年代 ERAS在国内迅速普及和应用 中华麻醉学杂志2018年第1期 连续多篇介绍 促进ERAS规范 健康开展 总论 ERAS共性问题 加速康复外科产生的原因 禁食水 肠道准备 导尿管 鼻胃管 手术 疼痛 应激反应 炎性反应 恶心 呕吐 肠梗阻 引流管 活动不便 半饥饿 康复延迟 康复加速 ERAS 常规 手术创伤 疼痛 炎症和应激反应 8 炎症 应 激 血管 P物质 脊髓 背根神经节 有害信号 有害信号 前列腺素 K P物质 肥大细
3、胞 促进肿胀 缓激肽 组胺 ERAS目标及意义 ERAS目标及意义 损伤控制性外科 2000 Damage control surgery DCS 1993 Damage control rehabilitation DCR ERAS的主要措施 缩短禁食水时间 不常规做肠道准备 椎管内麻醉 区域阻滞麻醉 切口浸润麻醉 微创手术 有效的镇痛 非阿片类药物 不常规放置胃管 导尿管 引流管 早期进食 早期下床活动 多学科协助是ERAS成功的必要条件 ERAS中 麻醉管理方向 麻醉医生需要做什么 我们需要改变什么 缩缩短禁饮饮食时间时间 开展神经经阻滞 体液平衡 预预防恶恶心呕吐 PONV 维维持体温
4、 最大限度减少术术后肠肠梗阻 优优化镇镇痛药药 多模式镇镇痛 加速康复 促进下床活动 最大限度减少 手 术应激 改变 传统与创新的冲突 传统理念 传承 规范 熟悉 有法可依 感觉安全 同事 协作科室 患者 认同 创新理念 理解不够 信心不足 超越规范 无典范支持 有风险 未广泛认可 理念不更新 犹如导航不更新 找不到目的地 甚至导海里去 一 术前禁饮食 术前长时间历史背景 20世纪20 30年代 返流误吸和术中吸入肺炎引起重视 麻醉药品 高浓度乙醚全身麻醉 方能松驰腹肌 深度乙醚麻醉导致肺不张 低氧 恶心呕吐甚至误吸和吸入性肺炎 麻醉技术 插管技术流程 解决困难插管 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉少
5、 插管无套囊 当时的条件和认识 严格长时间禁饮食 术前10 12h 结直肠手术 再延长 术前禁饮食 非 手术患者现状 术后 1 5 PONV 镇静 嗜睡 增加术后疼痛 1 Liberal or restrictive fluid administration in fast track colonic surgery a randomized double blind study Br J Anaesth 2007 99 4 500 2 Preoperative oral carbohydrate therapy Current Opinion in Anaesthesiology Curr
6、Opin Anaesthesiol 2015 28 3 364 369 3 The metabolic effects of fasting and surgery Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 20 4 429 4 Enteralhydrationprior to surgery the benefits are clear Anesth Analg 2014 118 6 1163 1164 Essential Elements of Multimodal 5 Analgesia in Enhanced Recovery After Surger
7、y ERAS Guidelines J Anesthesiol Clin 2017 35 2 e115 e143 缩短禁饮时间 l300 400ml清亮液体2h可排空 l胃液处于分泌 排空 吸收循环过程 l清亮液体可稀释胃液 促进胃排空 术前禁饮食建议 糖尿病 胃食管返流 胃肠动力障碍 肠梗阻 病态肥胖 急诊手术 糖水 清水 清茶 黑咖啡 无奶 无渣果汁 碳酸类饮料 牛奶 酒精类饮料 含奶饮料 巧克力 果冻 加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南 中华麻醉杂志 2018 38 1 9 美国麻醉医师学会 ASA 2017年最新指南禁食禁水建议 以上建议适用于择期手术 健康 患者 但不适用于分娩妇
8、女 遵循这些准则 并不能保证完全的胃排空 清饮料包含糖盐水 碳酸饮料 水 无果肉的果汁 清茶和黑咖啡 由于非母乳与固体相似的胃排空时间 所以在确定适当的禁食期时 必须考虑 摄入的量 清淡餐通常由土司和清饮料 含油炸或油腻的食物或肉类可以延长胃排空时 间 需要额外的禁食时间 如8 h以上 在确定适当的禁食时 必须考虑摄入 的食物的数量和种类 Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration appli
9、cation to healthy patients undergoing elective procedures an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters Anesthesiology 2017 126 374 393 缩短禁饮时间遇到的问题 对缩短禁食水理解不全 对清饮料概念和用法也是模糊 病房医生 护理 缩短禁饮时间 会被麻醉医生推迟甚至暂停手 术吗 麻醉医生 万一返流误吸了 我有责任吗 在未形成广泛共识前 患者
10、会得到不同的答复 接台手术会有提前可能 手术衔接时会时间不确定性 主观因素 客观因素 我们现在做的 l针对第一台手术患者 l糖水或水 l可分次喝 总量及时间限制 二 术前准备 戒烟至少2周可明显减少术后并发症 戒酒2周明显改善血小板功能 推荐戒酒4周 术前不常规给予镇静药和阿片类药 以减少术后苏醒延迟 老年人术前应谨慎给予抗胆碱药物和苯二氮卓类药物 以降低术后谵妄 三 术中呼吸的管理 低潮气量 6 8 ml kg 中度PEEP 5 8 cmH2O FiO2 60 吸呼比 1 0 2 0 2 5 慢阻肺1 0 3 0 4 0 PaCO2 35 45mmHg 以PETCO2评估 间断性肺复张 至少
11、手术结束前 气管拔管前1次 防止 肺不张 胰腺手术后肺部并发症显著高于中下部手术 尽量通气驱 动压 Pplat PEEP 13cmH2O 四 阻滞麻醉 全身麻醉 周转快 操作简单 避免神经阻滞潜在的并发症 阻滞麻醉 依据解剖定位 异感 有可能效果差或者无效 椎管内阻滞 神经阻滞操作耽误时间 神经损伤 局麻药中毒潜在的并发症 全身麻醉天下 阻滞麻醉 将伤害性刺激阻断在较低水平 疼痛 外周伤害感受器 损伤损伤 脊髓丘脑束 1 刺激 有害刺激在疼痛受体 被转换成神经冲动 2 传导 神经冲动被传导至 中枢神经系统 3 调节 来自脑的神经冲动下行 途径调节疼痛感觉 4 感知 感觉到疼痛 椎管内阻滞 切口
12、浸润阻滞 神经丛阻滞 阻滞 浸润麻醉 将伤害性刺激阻断在较低水平 减少伤害性刺激传入中枢 降低应激反应 提供良好术中 术后镇痛 早下床活动 减少阿片类镇痛药物使用 减少阿片类药物副作用 膝关节置换 封皮时逐层浸润 关节镜手术 关节腔内给药 胸腰椎手术 切片前浸润一次 封皮时浸润一次 骨科胸外科 即使微创 切皮前浸润 胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞 开胸及关胸 扁桃体切除浸润 LC腔镜孔浸润等 超声引导下的神经阻滞 超声 可视化 超声引导下神经阻滞应用越来越广泛 药物 不同浓度的罗哌卡因 超声引导筋膜阻滞 腹横肌平面 髂筋膜 腹直肌后鞘 前锯肌平面及竖 脊肌平面 外科手术医生局部浸润麻醉 0 5
13、 或0 375 罗哌卡 因 膝关节置换 封皮时逐层浸润 关节镜手术 关节腔内给药 胸腰椎手术 切片前浸润一次 封皮时浸润一次 骨科胸外科 即使微创 切皮前浸润 胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞 开胸及关胸 扁桃体切除浸润 耳鼻喉科 腔镜手术 缝皮前或结束 腔镜切口浸润 五 输液 开放性输液 限制性输液 19世纪30年代 20世纪50年代 干湿之争 目标导向液体治疗2001 River 目标导向液体治疗 GDT 开放性输液 限制性输液 2750 5388ml 998 2740ml 目标导液体治疗 goal directed fluid therapy GDFT 1966 2008年研究 1 赵玉沛
14、 熊利泽 加速康复外科中国专家共识暨路径管理 中华麻醉学杂志 2018 38 1 8 13 推荐 目标导向液体治疗 GDT l 通过在实时监测心排血量的指导下使用血管活性药物或补液 使心脏 前负荷 后负荷 血管张力达到最优水平 保证重要脏器的灌注和氧 供 目标尽量减少机体液体量的改变 l 动态指标 每搏变异量 SVV 动脉脉压变异 PPV 灌注指数 l 实时监测SVV仪器和方法 TEE 多普勒超声心动图 经肺热稀释结合脉搏轮廓分析 PiCCO技术 脉搏波形分析 noTrac技术 以及锂稀释技术 Stroke Volume Variation SVV Stroke Volume Variatio
15、n SVV 围术期液体管理流程 肝脏 PD 胃 结直肠手术输液 GDFT为基础 液体种类 乳酸林格或其他平衡晶体液 推荐不含乳酸的 醋酸林格液 人工胶体 血制品 推荐适当使用 激动剂 维持血压波动 20 对特殊人群 如阻塞性心脑血管疾病 血压接近或略高基 础值 研究表明腹腔镜肝脏手术 1 限制性补液 2 4 ml kg 1 h 1 维持较高SVV 10 20 减 少出血 SVV维持在12 15 较CVP 5cmH2O 转开腹率和失血量下降 1 Effect fo stroke volume variation directed fluid management on blood loss du
16、ring living donor right hepatectomy a randomized controlled study Anaeshtesia 2015 70 10 863 871 液体平衡 补与排的思考 既往研究 入量 干预措施 出量 监测指标 扩容后利尿 对第三间隙液体影响 利尿剂 甘露醇 速尿 保持容量出入平衡 监测电解质 入出 六 围术期低体温 l低体温 机体中心温度 36 l原因 麻醉药物抑制机体体温调节功能 手术致热量大量丢失所致 凝血功能异常 心血管事件增加 免疫功能抑制 药物代谢异常 围术期低体温 保温前 保温后 围术期体温维持 体温监测 保持温暖环境 加热毯 暖风机 加热床垫 循环水服 静脉输入液体加温 体腔冲洗液加温 目前 我院每个手术间配备暖风机 麻醉前后 术中不影响手术 苏醒时使用 七 围术期镇痛 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1 刺激 有害刺激在疼痛受体 被转换成神经冲动 2 传导 神经冲动被传导至 中枢神经系统 3 调节 来自脑的神经冲动下行 途径调节疼痛感觉 4 感知 感觉到疼痛 中枢敏化 外周敏化
