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1、腹部损伤 汕头大学医学院第二附属医院 普外科 杨少华 1 腹部损伤是普外科常见的急腹症之一 延缓诊断的死亡率约占10 通过学习 学生应该掌握 2 1 腹部损伤后的主要病理变化 肝 脾 胰 肾实质性脏器或大血管损伤的 主要表现是腹腔内出血 空腔脏器如 胃肠 膀胱主要表现是急性腹膜炎 2 闭合性损伤的临床表现 3 闭合性损伤的诊断要点 4 腹部损伤手术探查的指征 5 常见内脏损伤的临床表现 诊断及 治疗 3 腹部创伤致命的原因 一是腹腔内出血引起的失血性休克 一是空腔脏器破裂引起的腹膜炎 也可伴有休克 4 本节着重讨论 如何分析伤情 以判定有无于术指征 剖腹探查的方法 各脏器损伤的手术处理原则 5
2、 分析伤情 判定有无手术指征 重点在于判定 有无内脏损伤 是否为手术指征 6 根据就诊时的伤情 有下列情况者 要考虑内脏的损伤 需行剖腹探查 术 1 开放性腹部创伤 伤口与腹腔相 通者 2 腹部受伤后腹膜刺激征明显 表 明有腹腔内出血或空腔脏器破裂 7 3 腹部有移动性浊音或B型超声检出腹 腔内有游离液体者 腹腔穿刺可鉴别是腹腔内出血还是空腔 脏器破裂后腹膜炎的渗出液 抽出不凝的血液 是腹腔内出血的证据 抽到脓液 黄绿色液体则是空腔脏器破 裂的证据 8 4 x线检查发现气腹是胃肠道破裂的证据 腹膜后间隙积气需要考虑十二指肠 升 结肠 降结肠或直肠的腹膜后部份破裂 9 在腹部受伤后腹膜刺激和腹腔
3、内出血的 症状与体征都不明显的患者 需要考虑 以下可能 1 胃肠道小穿孔被食物或外翻的粘膜 堵塞 使腹膜炎的表现不很明显或发展 缓慢 10 2 结肠破裂 由于干粪便不易在腹腔内 广泛扩散 因而在早期 其腹膜炎的症 状和体征常不明显 范围也较局限 11 3 十二指肠 升结肠 降结肠和直肠都 各有一部分位于腹膜外 当其破裂后肠 内容可不进入游离腹腔而局限于腹膜后 间隙 12 4 脾或肝仅有实质破裂而被膜完整 在 被膜下形成血肿 而伤后即时无明显内 出血的表现 若干天后 被膜突然破裂 而陷入内出血休克 即所谓延迟性脾或 肝破裂 为排除这种可能性 B型超声探 查可能提供可靠的信息 13 腹部创伤合并其
4、他部位创伤时 因其临 床表现可被合并所掩盖而致漏诊 另一 方面又可能本无腹腔内脏损伤 但因合 并伤的临床表现给人以腹腔内脏器伤的 假象 而施行不必 要的剖腹探查术 因 此 对诊断未明 手术指征难定者 应严密观察病情 注意下述指标的动态 变化 14 1 一般情况如神志 体温 脉搏 血压 呼吸 食欲等 2 腹痛 腹部压痛 腹肌紧张等范围和 程度的变化 腹胀程度和肠音的变化 3 B型超声监测腹腔是否出现游离液体 发现液体后可行诊断性腹腔穿刺 必 要时作腹腔灌洗 4 血常规的变化 15 如果在观察中出现手术指征 应行剖腹探查术 16 二 剖腹探查术中的分析判断 1游离腹腔内有鲜血时应首先寻找出血来 源
5、并控制出血 血凝块较多的地方常为出血病灶所在 有时 出血来源不止一处 因此 宜在第 个出血来源被暂时控制 之后 继续探查其他易出血的脏器 全 面探查后再采取术永久性的止血措施 17 2 腹腔内为气休 胃肠内容或脓液时 应首先探查胃 肠道和胆道 不能因找 到一个胃肠道破裂处便满足 要全面探 查以免遗漏 在十二指肠外侧或横结肠 系膜根部有血肿 是腹膜后十二指肠破 裂的线索 而血肿内含气或胆汁则是腹 膜后十二指肠破裂的证据 如遇这些现 象 必须检查十二指肠的腹膜后部份 18 小肠破裂常不上 处 故应从十二指肠 空肠曲开始至回盲部 对小肠的全长逐 段检查以防遗漏 对肠系膜边缘的小血 肿要提高警惕 注意
6、血肿内是否含气或 染有胆汁 19 结肠的肠内容干 穿孔后 般无大量肠 内容外流 使其裂口不易被发现 尤其 是脾曲的位置高 手术显露困难 更容 易被忽略 故亦应从回盲部开始直至直 肠 逐段进行检查 20 3 腹腔内既有血液 又有胃肠内容时应 先控制出血 再探查胃肠道 21 4 腹腔内容为混有血液的浅黄色液体时 要考虑膀胱 破裂和胰腺损伤 22 5 开腹后发现腹膜后血肿 若无进行性 增大 不需切 开探查止血 只有当血肿 进行性增大 出血性休克不能控制 而 怀疑为肾裂伤或腹膜后大血管裂伤所引 起时 才考虑在准备好足够的血液和可 靠的输血途径 血管钳 灯光和助手等 之后切开探查止血 切勿轻率行之 23
7、 三 各脏器创伤的处理原则 脾 脾切除术能有效地止血 而且是传统的 治疗方法 近年来 认为脾切除后能使 人体的免疫能力下降 有可能出 现严重 的 致命的感染 小儿尤其如此 故有 采用脾部份切除或脾修补术来处理脾破 裂以尽量保留脾脏的倾向 24 肝 肝外伤手术处理的三原则是 止血 清除失活 的肝 组织和充分引流 1 浅裂伤 行单纯缝合并引流 2 深裂伤 深度在3cm以上者 常累及 Glisson氏系统内管道的三级分枝或更大的分 枝 应在暂时阻断肝门控制出血的条件下 敞 开肝脏的伤口 在直观下将较大血管和胆管一 一结扎 清除失活的肝组织及凝血块 间断褥 式缝合并设法消灭死腔 必要时用大网膜填塞 裂
8、伤周围放置引流 25 3 隧道状贯通伤 常为枪弹伤 切勿填塞或缝合肝面创口 应当显露出 入口 清除出 入口周围明显失活的 肝组织 用吸引器吸去弹道内血块后 如无大量血液或胆汁流出 表明未伤及 人的血管或胆管 自出 入口各放入引 流物以充分引流弹道 再加肝周引流即 可 如果出血不止 应打开弹道 在直 视下止血 或结扎肝动脉分枝 或行肝 叶切除 26 4 肝门创伤 肝动脉或门静脉破裂出血应尽可能修补 不得已时 肝动脉可行结扎 结扎门 静脉后成活率不到50 并继发门脉高 压 肝外胆管的损伤应行修复或胆管肠 吻合 如果肝固有动脉或肝右动脉被结 扎 应切除胆囊 27 5 肝裂伤合并下腔静脉或肝静脉撕裂出
9、 血 这对生命是严重的威胁 原则上需 要尽快显露静脉上的裂口并缝合修补之 有时 出血很猛 需阻断全肝血流才能 达此目的 28 胰腺 胰腺的挫伤或裂伤未伤及主胰管者 仅用乳胶 管引流伤处即可 伴有胰腺导管断裂者 用 Rroux en y型空肠襻与伤区周围正常的胰腺吻 合 并于吻合口旁置引流 胰腺完全横断者 一种办法是将尾侧段连同脾脏一并切除 头侧 断端与空肠行Y型吻合并引流 另一种办法是 将头侧断端缝闭并引流 尾侧断端与空肠行Y 型吻合 引流管至少留置7 10天 如发生胰 漏 要放置更久 直至愈合或再次手术为止 29 十二指肠 十二指肠破裂可直接缝合修补 周围置 引流 如果修补后肠腔狭窄 可作胃
10、大 部切除 胃空肠吻合术以旷置十二指肠 十二指肠和胰头合并损伤导致十二指 肠血运障碍者 需行胰十二指肠切除术 30 胃 小肠和结肠 胃 小肠和结肠的穿孔应于缝合 小肠和右半结肠如有多数穿孔而分布又 比较集中时 可将该段肠管切除吻合 位于左半结肠或直肠的穿孔缝合后 应 将破口近侧的横结肠或乙状结肠提出作 结肠造痿 使大便转流以保证穿孔处的 愈合 31 直肠穿孔 除缝合穿孔并行乙状结肠造 痿外 还必须引流骶骨前间隙 腹腔用大量生理盐水冲洗干净 肠系膜血管损伤引起肠管血运障碍时 如为小肠或右半结肠 行肠切除吻合术 如为左半结肠 宜将该段肠管切除后 将断端外置肠造瘘 32 了 解 1 剖腹探查应遵循的
11、原则 2 腹部创伤分类及治疗原则 Key Word abdominal injuries 33 Case 42岁男性 因车祸损伤腹部 出现昏迷 入院 检查 BP70 30mmg P102次 分 颜面苍白 四肢湿冷 神志模糊 腹肌硬 腹穿抽出不凝血 要求学生回答 1 一步的诊疗程序 2 初步诊断 34 急性化脓性腹膜炎 急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症 通过本章的学习 学生应掌握 病因 病理 生理 临床 表现 诊 断 治疗 35 急腹症是指急须行手术处理的腹腔病变 包括腹腔脏器 出血 急性炎症 破裂 或穿孔 管道梗阻 扭转 及缺血性疾 病 起病与治疗间隔时间愈长 致病率 与死亡率愈高 36 一
12、症 状 腹痛 为主要症状 痛是一种主观感觉 与神 经的传导和精神状态有关 内脏的痛觉 由植物神经传导 故定位不准 是因平 滑肌缺血 酸性代谢产物的聚积或药物 的刺激 使中空脏器壁伸张或收缩 或 因实性肿块迅速增大 引起的钝痛或间 歇性绞痛 痛的反应可因患者当时的情 绪 态度和行为而有所改变 37 来自前肠的器官 如食管 胃 十二指 肠的上部 肝 胆 和胰腺等 都是由 腹腔神经丛的神经支配 腹腔神经丛位 于胃小弯腹腔动脉的前方 故腹痛开始 的部位是在上腹中部 来自中肠的十二指肠远端 空肠 回肠 升结肠及横结肠的近端 是由肠系膜 上神经丛的神经支配 开始痛的部位在 脐周 横结肠以下则由肠系膜下神经
13、丛 所支配 故痛开始在下腹 38 当炎症扩散 刺激邻近壁腹膜时 则通 过脊神经的感觉枝传导 故痛感到发生 在病变部位 定位准确 当内脏痛很重 时 可产生感觉过敏 肌肉反射性收缩 和牵涉痛 都是发生在同节脊神经所分 布的部位 如刺激强烈 可引起局部所 有的肌肉收缩 甚至是双侧 39 牵涉痛的明显例子 横隔受刺激引起肩痛 严重心绞痛可引起左上臂和前臂的内侧 痛 急性胆囊炎可引起右肩胛骨下角痛 40 恶心呕吐 是最常见的伴随症状 如果先呕吐 后腹痛 则为内科疾病 非急腹症 强烈刺激 如腹部刨伤 感染 脏器穿孔等 都可以引起反射性呕吐 胃肠道有梗阻 则为回流性呕吐 吐出大量不含胆汁的酸臭饭菜 为幽门梗
14、阻的 表现 如胃胀很明显 频繁吐出少量胃内容 可能为 急性胃扩张 呕吐物中含有胆汁 须考虑肠梗 阻 41 若为阵发性绞痛伴吐咖啡样内容物 行 绞窄性肠梗阻的可能 剑突下剧痛 并 呕吐出大量鲜血 须考虑食管胃连接部 撕裂 Mallory weiss综合征 若呕出来的血鲜红 量并不大 为胃酸 缺乏的表现 须考虑胃癌的可能性 42 腹泻 为急性胃肠炎 痢疾 溃疡性结肠炎或 克隆氏病的突出表现 盆腔脓肿或阑尾炎亦可引起腹泻 直肠 中粘液分泌增加 血性稀便应考虑到出血性肠炎 肠系膜 静脉血栓形成 结肠筋疡等 果酱样大便为肠套叠或结肠癌的表现 应当指出 肠梗阻缓解后也可以出 现腹泻 43 便秘 若在24
15、48小时来曾排气或排便 并有 腹胀和呕吐 首先要考虑肠梗阻 老年 人或幼儿可因粪便嵌塞产生便秘 肠吻合口亦可因粪便嵌塞而停止排气排 便 结肠炎可因合并巨结肠而出现便秘 仅因便秘引起下腹抽痛 肠道无器质性 病变 不属于急腹症范畴 44 寒战发热 常见于急性炎症病变 在急腹症多发生 于腹痛发作后几个小时 般体温为逐 渐上升 急性胆囊炎可在起病后不久 伴随畏寒 发热 腹痛 高烧黄疸和低血压为急性 梗阻性化脓性胆管炎的特征 反复伴发寒战高烧 应考虑胆道感染或 尿路感染引起的菌血症 女性下腹痛伴发烧 有可能为盆腔感染 45 二 体 检 颜面苍白 焦虑痛容 神志淡漠 脉细 而速 不是发生内出血就是弥漫性腹
16、膜 炎 体温不高 如脉率 120次 分钟 说明已沦于休克 46 倘脉搏随体温上升 患者唇干 皮肤温 热 说明炎症在进展 若脉搏血压正常 阵痛出现时辗转不安 为机械性肠梗阻 胆绞痛或肾绞痛 急性胰腺炎的患者喜弯腰曲腿 取胸膝 位或蹲位 腹腔有炎性渗出时 变动体位可增加腹 痛 故患者不愿动 或非常谨慎地移动 体位 腹腔内出血的患者 也是静卧不动 多 取患侧在下的体位 47 视诊 患者仰卧 曲腿 充分显露全腹 但在 气温低的环境下 须注意保温 胸部疾病 以腹式呼吸运动为主 腹部病变 则以胸式呼吸为主 是腹腔 炎症刺激横膈 使横膈运动受到抑制的 表现 急性胆囊炎时 可能仅右侧腹式呼吸运 动受限制 令患者做深呼吸 可看得更 明显 而且可引起右肩痛 咳嗽或打喷嚏都可以使局部痛加重 48 腹部膨胀 不是由于肠腔内积气积液 就是腹 腔内积气积液 腹部出现肠型与蠕动波 为机械性肠梗阻的证 据 新生儿在胀满的上腹出现自左向右的蠕动波 为肥大性幽门狭窄的表现 低位结肠梗阻 可见从右往左的横结肠蠕动 小肠梗阻 蠕动波出现在腹中部 方向不固定 一切急腹症患者 都应该察看腹股沟 和阴囊 遗漏箝闭腹股沟疝或股疝 并
