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1、1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院 内分泌科内分泌科 1 内 容 概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后 2 Dr Hakaru Hashimoto 3 概 述 日本学者Hashimoto于1912年首先报道 桥本病 Hashimoto s disease HT 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis CLT 自身免疫性甲状腺炎 AIT Chronic autoimmu
2、ne thyroiditis 4 桥本甲状腺炎 Hashimoto s thyroiditis 萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis 概述 自身免疫性甲状腺炎分类 5 分型特点 1型自身免疫 性甲状腺炎 桥本病1型 1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素 TSH 水平正常 常有抗甲状腺球蛋白 Tg 和甲状
3、腺过氧化物 酶 TPO 抗体存在 1B 无甲状腺肿 2型自身免疫 性甲状腺炎 桥本病2型 2A 有甲状腺肿 经典桥本病 持续存在甲减TSH水平升高 常有抗Tg和TPO抗 体存在 一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存 在 2B 无甲状腺肿 原发性粘液 性水肿 萎缩性甲状腺炎 2C 暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症 血清甲状 腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低 然后经 常出现暂时性甲减 但患者也可表现为暂时 性甲减而没有之前的甲状腺毒症 抗Tg和TPO 抗体存在 3型自身免疫 性甲状腺炎 Graves病 3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑 制
4、有刺激型TSH受体抗体存在 抗Tg和TPO 抗体也常存在 3B甲状腺功能正常的Graves病 3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低 有诊断水平的刺 激型或阻断型TSH受体抗体可被发现 常有抗 Tg和TPO抗体存在 概述 自身免疫性甲状腺炎分类 6 流行病学 HT是导致甲减的最常见病因 每年5 递增 女性多见 女性 男性 9 10 1 好发于30 50岁 产后 儿童 流行率 0 4 1 5 中国 发病率 150 100 000 美国 0 0 5 中国 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20 25 Teng W Shan Z Teng X et al Effect of iod
5、ine intake on thyroid diseases in China N Engl J Med 2006 354 26 2783 93 7 病因和发病机制 遗传因素 HLA 环境因素 高碘 硒缺乏 压力 污染等 自身免疫因素 Th1免疫异常 TPOAb TgAb TSBAb Fas FasL Bcl 2 CD86 与其它AIT SLE SS 慢活肝 恶性贫血等 并存 其它 与出生的季节 乳腺癌 甲状腺恶性 淋巴瘤有关 25羟维生素D3降低有关 Teng W Shan Z Teng X et al Effect of iodine intake on thyroid diseases
6、in China N Engl J Med 2006 354 26 2783 93 8 与硒缺乏的相关性 甲状腺对硒缺乏特别敏感 因为含硒蛋白质 含硒代半胱 氨酸 在甲状腺激素的生物合成和代谢 抗氧化防御系统 和氧化代谢 和免疫系统活动中起着重要的作用 硒缺乏地方性粘液水肿加重 自身免疫性甲状腺病的临床 表现更多 轻度Graves眼病 GO 的患者中 硒补充可以起到改善 软组织症状的作用 9 25羟维生素D3与甲状腺疾病相关性 与健康人群相比 三种常见甲状腺疾病 Graves病 桥本氏甲状腺炎和亚急性甲状腺炎 患者的血清 25 OH D3水平明显偏低 其中桥本甲状腺炎患 者血清25 OH D3
7、水平最低 自身免疫性甲状腺疾病 Graves病与桥本甲状腺 炎 患者血清25 OH D3水平与FT3 FT4 TRAb正相关 与TPOAb TGAb TSH CHOL LDL HDL负相关 与甲状腺体积无明 显相关 亚急性甲状腺炎患者血清25 OH D3水平与甲状 腺激素及相关抗体无明显相关 与血沉 超敏C 反应蛋白亦无明显相关性 10 病 理 肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大 稍呈结节状 质 较韧 60g 200g 左右 被膜轻度增厚 与周围组 织无粘连 切面呈分叶状 色灰白灰黄 光镜 实质组织破坏 萎缩 大量淋巴细胞及不等 量的嗜酸性粒细胞浸润 淋巴滤泡形成 纤维组织 增生 有时可出现多核巨细
8、胞 11 Figure 1 The TAZ10 transgenic mouse model10 and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis a Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens thyroid peroxidase TPO thyroglobulin Tg and the thyroid stimulating hormone receptor TSHR b Immunological mechanisms leading to
9、 the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical characteristics Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR Hypothyroidism in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO and less commonly to Tg but the relati
10、ve contributions to thyrocyte damage by autoantibodies TPO specific T cells and or cytokines is unknown The TAZ10 model of Quaratino et al shows that TPO specific T cells are sufficient to induce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease However how CD8 T cells and cytokines s
11、ecreted by CD4 T cells contribute to destruction has yet to be determined T3 triiodothyronine 12 13 14 The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimoto s thyroiditis including lymphoid follicles with germinal centers G small lymphocytes and plasma cells P thyroid follicles with H rthle cel
12、l metaplasia H and minimal colloid material C Pearce EN Farwell AP Braverman LE Thyroiditis N Engl J Med 2003 348 2646 2655 G 生发中心 P 浆细胞 小淋巴细胞 C 胶质物 H H c 化生 H rthle cell 许特尔细胞 大 嗜酸细胞 15 临床表现 发病隐匿 早期无特殊表现 颈部增粗的表现 咽部不适 局部压迫等 甲状腺功能异常的表现 甲亢 心慌 出汗等 甲减 怕冷 乏力 皮肤干燥 胸闷 心包积液等 特殊表现 桥本脑病 不孕 甲状腺淀粉样变 淋 巴细胞性间质性肺炎
13、等 合并症 淋巴瘤 其他自身免疫疾病等 16 MYEXEDEMA 成人粘液性水肿 GRETINISM 呆小症 甲亢 桥本脑病 17 18 Identical male twins with Hashimoto s thyroiditis were photographed at age 12 At age 8 they had the same height and appearance During the intervening 4 years small goiters developed and the growth of the twin on the right almost st
14、opped Biopsy indicated Hashimoto s thyroiditis in each twin s thyroid 19 临床表现 桥本脑病 encephalopathy Hashimoto s encephalitis 是一种因自身免疫反应累及CNS而产生的疾病 血管源性水肿学说 因免疫炎性反应累及血脑屏障 使血脑屏障受 损而导致脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿 可累及脑干及皮层 从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临床症状 并可随激素的应 用而迅速缓解 20 临床表现 桥本脑病 主要表现为两种形式主要表现为两种形式 1 1 以以多发卒中样多发卒中样发作为特征的血管炎
15、型 发作为特征的血管炎型 2 2 以以痴呆 精神症状痴呆 精神症状为特征的弥漫性进展型 为特征的弥漫性进展型 上述两种形式均可出现癫痫样发作 肌阵挛 震颤及木上述两种形式均可出现癫痫样发作 肌阵挛 震颤及木 僵 前者起病较急 后者起病慢 僵 前者起病较急 后者起病慢 用免疫印记和组化法用免疫印记和组化法 在桥本脑病病人在桥本脑病病人CSFCSF的的 IgG IgG 中中 三处三处 检出二甲基精氨酸酶检出二甲基精氨酸酶 1 1 醛还原酶醛还原酶 1 1 这些酶的自身免疫反这些酶的自身免疫反 应导致血管和应导致血管和 或神经损害或神经损害 导致桥本脑病的发生导致桥本脑病的发生 21 桥本脑病 可有
16、痴呆 肌肉痉挛 运动失调 人格改变 精 神病表现 脑卒中 癫痫 意识模糊 认知功能降低 影象学示弥散性病灶 异常脑电图 抗甲状腺微粒体抗体增高 CSF蛋白或寡克隆带增高 对皮质激素反应好 又称自身免疫性甲状腺炎伴 随类固醇反应脑病 22 实验室检查和辅助检查 甲状腺功能 20 甲减 5 甲亢 余可正常 自身抗体 TPOAb TgAb 明显增高 甲状腺超声 甲状腺肿大呈弥漫性病变 低回声区域 可多发 不均 或甲状腺结节 核素扫描 分布不均的 破补丁 现象 不作为 诊断常规 FNAB 滤泡细胞嗜酸性变特征性改变 见浆细胞 巨细胞 背景较多淋巴细胞浸润 23 甲状腺超声 24 Pathology of Hashimoto s thyroiditis In this typical view of severe Hashimoto s thyroiditis the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number and with the hematoxylin and eosin stain are seen
