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1、1 诊断学 胸部 2 胸部概述 范围 胸部指颈部以下和腹 部以上的区域 胸廓组成 由12个胸椎和12 对肋骨 锁骨及胸骨组成 其前部较短 背部稍长 胸部检查的内容 包括胸廓 外形 胸壁 乳房 胸壁血 管 纵隔 支气管 肺 胸 膜 心脏和淋巴结等 3 其他的临床常用方法 X线检查 常规X线 CT 肺功能 纤支镜 胸腔镜 血气分析 病原学 细胞学与组织学 生化检查 4 检查方法 准备工作 室温适宜 光线充足 暴 露全部胸廓 w顺序 视 触 叩 听 一般先检查前胸 部和两侧胸部 然后再检查背部 w体位 视病情或检查需要采取坐位或卧位 5 常规的检查方法 视诊 inspection 触诊 palpat
2、ion 叩诊 percussion 听诊 auscultation 6 胸部的体表标志 自然标志和人为划线 正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 异常体征的部位和范围 明确反映和记录脏器各部分的异常变化 在体表的投影 7 第一节 胸部的体表标志 骨骼标志 胸骨上切迹sup 胸骨柄 胸骨角 腹上角 剑突 肋骨 肋间隙 图1 1 8 前胸壁 胸骨 胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨体 剑突 胸骨角 最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T4 5 胸椎 主动脉弓 腹上角 70 110度 肋骨 肋软骨 肋间隙 9 后胸壁 脊柱棘突 C7棘突 肩胛骨 肩胛下角 第7肋间 肋脊角 10 胸部的体表标志 肋脊角 肩胛骨 脊柱棘
3、突 11 胸部的体表标志 垂直线标志 前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 腋前线 腋后线 腋中线 肩胛线 后正中线 12 前胸 前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 13 侧胸 腋窝 腋前线 腋中线 腋后线 14 后面 后正中线 肩胛下角线 15 胸部的体表标志 自然陷窝和解剖区域 腋窝 胸骨 上窝 锁骨上窝 锁骨下窝 16 胸部的体表标志 肩胛间区 肩胛上区 肩胛下区 17 细支气管 18 19 胸部的体表标志 肺和胸膜的界限 肺尖 肺上界 肺外侧界 肺内侧界 肺下界 叶间肺界 每个肺叶在胸壁上的投影有一定的 位置 了解其投影的部位 对肺部疾病 的定位诊断具有重要的意义 20 肺和胸膜的界
4、限 体表投影 肺尖 C6 7 T1 锁骨上缘3cm 肺上界 肺外侧界 侧胸壁内部 肺内侧界 前缘 心脏绝对浊音界 21 肺和胸膜的界限 体表投影 肺下界 平静呼气末 前胸部 6 肋骨 锁骨中线 第6肋间隙 腋中线 第8肋间隙 肩胛线 第10肋骨 后正中线 11棘突水平 22 正面观 23 斜裂与水平裂位置 斜裂 后正中线 T3 腋后线 第6肋软骨 第4肋骨 水平裂 水平平行 第3肋间隙 壁层胸膜与脏层胸膜 24 侧面观 25 26 后面观 27 肺叶与 叶间裂的 体表投影 28 膜胸 覆盖在 肺表面的胸膜 称为脏层胸膜 覆盖在胸廓内 面 膈上面及 纵隔的胸膜称 为壁层胸膜 29 第二节 胸壁
5、胸廓和乳房 30 胸壁 chest wall 除检查营养状态 皮肤 淋巴结 骨骼肌 发育外 重点检查以下项目 静脉 上腔静脉阻塞时 静脉血流方向自上 而下 下腔静脉阻塞时 血流方向则自下而上 皮下气肿 subcutaneous emphysema 以手按压皮下气肿的皮肤 引起气体在皮下组织内移动 可出现捻发感 或握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛 肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆 31 胸廓 32 正常胸廓 成年人胸廓的前后径较左右径为短 两 者的比例约为1 1 5 正常人胸廓外形 见下图 33 异常胸廓 扁平胸 flat chest 为胸廓呈扁平状 其前后径
6、不及左右径的一半 图示如下 34 异常胸廓 桶状胸 barrel chest 为胸廓前 后径增加 有时与左右径几乎相等 甚或 超过左右径 故呈圆桶状 如下图 35 异常胸廓 佝偻病胸 rachitic chest 为 佝偻病所致的胸廓改变 多见于儿童 举例漏斗胸与鸡胸如下 36 胸廓的异常形态 佝偻病胸 鸡胸 pigeon chest 佝偻病串珠 rachitic rosary 肋膈沟 Harrison s groove 37 异常胸廓 胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量 胸腔积液 气胸 或一侧严重代偿性肺气 肿 胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张 肺纤维化 广泛胸膜粘连和肥厚等 胸廓局部隆起
7、见于心脏明显增大 心包 大量积液 主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等 还见于肋软骨炎和肋骨骨折 脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸 后 凸或侧凸 导致胸廓两侧不对称 肋间隙 增宽或变窄 常见于脊柱结核 38 胸廓的异常形态 脊柱畸形引起的 胸廓改变 39 乳 房 breast 视诊 大小 对称性 表观情况 乳头 皮 肤回缩 有无溢液 腋窝和锁骨上窝 除检查乳房外 还应检查引流乳房部位 的淋巴结 病人采取坐位或仰卧位 一般先 作视诊 然后再作触诊 40 乳 房 breast 触诊 硬度和弹性 压痛 包块 部位 大小 外形 硬度 压痛 活动度 41 乳 房 breast 乳房的常见病变 1 急性乳腺炎 乳房
8、红 肿 热 痛 常局限于一 侧乳房的某一象限 触诊有硬结包块 伴寒战 发 热及出汗等全身中毒症状 常发生于哺乳期妇女 但亦见于青年女性和男子 2 乳腺肿瘤 应区别良性或恶性 乳腺癌一般无 炎症表现 多为单发并与皮下组织粘连 局部皮肤 呈桔皮样 乳头常回缩 多见于中年以上的妇女 晚期每伴有腋窝淋巴结转移 良性肿瘤则质较软 界限清楚并有一定活动度 常见者有乳腺囊性增生 乳腺纤维瘤等 男性乳房增生常见于内分泌紊乱 如使用雌激素 肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等 42 肺和胸膜 lung and pleura 视诊 一 呼吸运动 呼吸运动是藉膈和肋间 肌的收缩和松弛来完成的 胸廓随呼吸 运动的扩大和缩小
9、从而带动肺的扩张 和收缩 正常男性和儿童的呼吸以膈肌 运动为主 胸廓下部及上腹部的动度较 大 而形成腹式呼吸 女性的呼吸则以 肋间肌的运动为主 故形成胸式呼吸 43 上呼吸道部分阻塞的患者 因吸气时间延长 称 为吸气性呼吸困难 下呼吸道阻塞患者 气流呼出不畅 呼气需要用 力 从而引起肋间隙膨隆 因呼气时间延长 称 为呼气性呼吸困难 呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同 常见的有端坐呼吸 转卧或折身呼吸和平卧呼 吸 三凹征 上呼吸道部分阻塞患者 因气流不能顺利进入 肺 故当吸气时呼吸肌收缩 造成负压极度增高 从而引起胸骨上窝 锁骨上窝及肋间隙向 内凹陷 称三凹征 44 二 呼吸频率 fre
10、quency 正常成人静息状态下 呼吸为12 22次 分呼 吸与脉搏之比为1 4 常见的呼吸频率改变 如下 45 三 呼吸节律 rhythm 正常成人静息状态下 呼吸的节律基本 上是均匀而整齐的 常见的呼吸节律改 变如下 46 常见异常呼吸类型的病因和特点 类型特点病因 呼吸停止呼吸消失心脏停博 biot s呼吸 规则呼吸后出现长周期 呼吸停止又开始呼吸 颅内压增高 药物引起 的呼吸抑制大脑损害 通常于延髓水平 cheyne stokes呼吸 不规则呼吸呈周期性 呼吸频率和深度逐渐增 加和逐渐减少以致呼吸 暂停相交替出现 药物引起的呼吸抑制 充血性心力衰竭 大脑 损伤 通常于脑皮质水 平 ku
11、ssmaul呼 吸 呼吸深快代谢性酸中毒 47 触 诊 一 胸廓的扩张度 thoracic expansion 即呼吸 时的胸廓动度 于胸廓前下部检查较易获得 因该 处胸廓呼吸时动度较大 前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓 下面的前侧部 左右 拇指分别沿两侧肋缘 指向剑突 拇指尖在 正中线两侧对称部位 手掌和伸侧手指置于 前侧胸壁 48 一侧受限 胸腔积液 气胸 肺不张 49 二 语音震颤vocal fremitus 产生 为被检查者发 出语音时 声波起于 喉部 沿气管 支气 管及肺泡 传到胸壁 所引起共鸣的振动 可由检查者的手触及 检查手法如右图 50 语音震颤 机理 声带振动 声音 气
12、道 肺 胸壁 手感 方法 yi 声 手掌尺侧感觉 胸壁对称部位 判断 增强 减弱 51 语音震颤vocal fremitus 语音震颤的强弱 主要取决于气管 支气管是否通畅 胸 壁的传导是否良好而定 正常人语音震颤的强度受发音的强弱 音调的高低 胸壁的厚薄以及支气管至胸壁 距离的差异等因素的影响 52 语音震颤的减弱或消失 主要见于 肺泡内含气量过多 支气管阻塞 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿 53 语音震颤vocal fremitus 语音震颤增强 主要见于 肺泡内有炎症浸润 因肺组织实变使语颤传导 良好 如大叶性肺炎实变期 肺梗塞等 接近胸膜的肺内巨大空腔 声波在空洞内
13、产生 共鸣 尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁 粘连时 则更有利于声波传导 使语音震颤增 强 如空洞型肺结核 肺脓肿等 54 三 胸膜摩擦感 pleural friction fremitus 胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时 因纤维蛋白沉 着于两层胸膜 使其表面变为粗糙 呼吸时脏 层和壁层胸膜相互摩擦 可由检查者的手感觉 到 通常于呼 吸两相均可触及 但有时只能 在吸气相末触到 有如皮革相互摩擦的感觉 当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的 气管 支气管时 亦可产生一种震颤传至胸壁 应与胸膜摩擦感鉴别 一般前者可由患者咳 嗽后而消失 而后者则否 55 叩诊 一 叩诊的方法 直接叩诊法 间接叩诊法
14、胸部叩诊时 被检查者 取坐位或仰卧位 放松 肌肉 两臂垂放 呼吸 均匀 叩诊时应左右 上下 内外进行对比 并注意 叩诊音的变化 方法如右图所示 56 二 影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚 肌肉层较厚 乳房较大 和水肿等 均可使叩诊音变浊 胸壁骨骼支架增大 可加强共鸣作用 肋软骨钙化 胸廓变硬 可使叩诊动度 震动向四方散播的范围增大 因而定界叩诊 较难得出准确的结果 胸腔内积液 可影响叩诊的震动及声音 的传播 肺内含气量 肺泡的张力 弹性等 均 可影响叩诊音 57 三 叩诊音的分类 清 音 鼓音 过清音 浊 音 实音 请观右片 四 正常叩诊音 Traube s鼓音区 左侧腋前线下方有胃泡 的存在
15、故叩诊呈鼓音 58 肺界的叩诊 59 正常人肺尖的宽度约为5CM 又称 Kronig峡 肺上界变峡或叩诊浊音 常见于 肺结核所致的肺尖浸润 纤维性变及萎缩 肺上界变宽 叩诊稍呈过清音 常见于肺气 肿的病人 正常人肺下界的移动范围为6 8CM 肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失 如 肺气肿等 肺组织萎缩 如肺不张和肺纤维 化等 及肺组织炎症和水肿 当胸腔大量积 液 积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其 移动度不能叩得 膈神经麻痹患者 肺下界 移动度消失 60 五 胸部异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内 如出现浊音 实音 过清音或鼓音时则为异常叩诊音 提示肺 胸膜 膈或胸壁具有病理改变存在 异常叩诊
16、音的类型取决于病变的性质 范围的大小及部位的深浅而定 一般距胸部 表面4CM以上的深部病灶 直径小于3CM的 小范围病灶或少量胸腔积液时 常不能发现 叩诊音的改变 61 肺部大面积含气量减少的病变 肺内占位性 病变 使胸膜增厚的病变叩诊均为浊音或实 音 肺张力减弱而含气量增多时 叩呈过清音 肺内大空腔接近胸壁时及气胸叩呈鼓音 当肺泡壁松弛 肺泡含气量减少的情况下 如肺不张 肺炎充血期或消散期和肺水肿等 局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特 点的混合性叩诊音 为浊鼓音 空翁音 当肺内空洞巨大 位置表浅且腔 壁光滑或张力性气胸的患者 叩 诊时局部虽呈鼓音但因具有金属 性回响 有称空翁音 62 胸腔积液时 积液区叩诊为浊音 积液区的 下部尤为明显 多呈实音 Damoiseau曲线 三角 浊鼓 音区 Garland 三角浊音区 Grocco 63 听诊 肺部听诊时 被检查者取坐位或卧位 听诊 的顺序一般由肺尖开始 自上而下分别检查 前胸部 侧胸部和背部 而且要在上下 左 右对称的部位进行对比 64 听诊Auscultation 一 正常呼吸音normal breath sounds 1 气管呼
