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1、1比较影像学在诊断颈椎病中的应用作者：方磊 房敏 张琴明 刘玉超【摘要 】 颈椎病是临床常见的一种疾病，随着影像学的发展，检查方法不断丰富，然而在这众多方法中最佳的诊断依据却不明显。该文通过引入比较影像学来分析各型颈椎病影像检查的优势与特点，以利于临床找出各型颈椎病的最佳影像诊断方案，做到有的放矢，优化选择安全、准确、简便的检查方法，从而完善颈椎病的诊疗体系。 【关键词】 比较影像学 神经根型颈椎病 交感型颈椎病 椎动脉型颈椎病 脊髓型颈椎病颈椎病为中老年人的常见病和多发病，其中以神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感型颈椎病症状较重。在诊治过程中，如果仅靠问诊和特殊检查，而不做有针对性的影像学鉴别
2、检查，则不易明确诊断，加之临床表现随病程的进展而不同，给颈椎病的诊断带来困难，有时甚至误诊1 。因此一个有利于临床对病情做出准确判断的影像学检查方法显得十分必要。近几年，一门新兴医学学科比较影像学（comparing imaging, CI）应运而生。国内将其定义为依据医学影像学各种成像方法的原理、价值与限度，规范在特定疾病2的合理应用程序及信息的参照原则，最大限度地发挥医学影像学优势的一门分支学科2 。由于比较影像学诊断疾病是采用最有效、最能获取准确诊断价值的影像诊断方法，遵循了简便、安全、实效的优选原则，符合临床实际需要，故本文将具体分析诊断各型颈椎病影像学的最佳依据和方法，探讨比较影像学
3、在诊断上述四型颈椎病中的应用。1 神经根型颈椎病神经根型颈椎病在各型颈椎病发病中占首位，约占5060 。其病因是颈椎间盘退行性改变及其继发性病理改变累及神经根为主，并出现与病变首发症状相一致的根性症状和体征3 。神经根型颈椎病患者中绝大多数是单一神经根受到压迫，只有 0.2的患者出现两根神经根受累。对于各节段神经根发病率各家报道基本一致，C7 神经根最常受累(43 69)，然后分别是C6(18 28) 、C8(613) 和 C5(27)，C23，C34 发生率最小3,4 。椎间孔大小对椎间孔狭窄和神经根型颈椎病的诊断有决定性意义5 。影像学上主要关注颈椎间盘改变，椎间孔入口以及骨赘。目前，用
4、X 线片进行诊断和判断预后，多以游标卡尺、圆规等工具进行精确测量计算。如陈允震等6用改良颈椎斜位 X 线片测量法，以椎间孔矢状径 a，同一椎体下缘斜位矢状径 b，计算神经根管率 a/b，发现动态颈神经根管矢3状径率0.30 时应考虑有颈神经根管狭窄；其阳性率可达86.52%，是诊断神经根型颈椎病有效和敏感指标。CT 相对于 X 线片可显示不易发现的颈椎间盘突出、神经根以及椎管形态大小的变化，能获得高质量的矢状面、斜面、曲面等多层面重组像；可观察椎管、椎间盘、脊髓与椎间孔的关系。尤其对椎间关节骨赘，椎体后缘软骨结节及钙化最好。喻忠等4研究表明，用螺旋 CT 进行三维 CT 重建来观察双侧椎间孔大
5、小，并利用三维测量软件测量面积，发现椎间孔狭窄与神经根性症状之间有较好的对应关系(P0.05)，符合率为 86.3%。MRI 对神经根型颈椎病的诊断是通过显示侧隐窝内神经根走行、根周的脂肪套袖、椎间孔的前后径、上下关节突的形态与颈椎椎间盘膨出及突出情况判断神经根是否受压，出口孔处是否狭窄。据最新数据显示，MRI 发现神经根出口孔狭窄的敏感度、特异度和精确度分别为 88.9%，99.1% 和94.5%7 ，而以椎体与椎弓根结合部椎管内板为起点，沿椎体后缘与椎板内缘分别划直线，两者形成的夹角度数作为评价侧隐窝的数据，则能提高诊断神经根型颈椎病的准确性。2 椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病发病率仅次于神
6、经根型颈椎病8 。目前认为主要病理有：钩椎关节增生和肥大的关节突关节直接压迫椎动脉造成椎动脉的扭曲、狭窄等改变；颈椎失稳刺激椎动脉周围交感4神经而引起椎基动脉及其分支的挛缩；颈椎横突孔骨性狭窄或先天发育纤细；椎动脉本身的退变所产生的自身原发性病变。所以，并非所有颈椎退行改变会导致椎动脉供血不足，椎动脉粥样硬化而致的管腔狭窄，管壁硬化，弹性减退和神经调节机制紊乱而引起的椎动脉血流量减少是椎动脉型颈椎病发病的重要基础9 。但多数学者认为椎动脉型颈椎病发病是由于椎动脉周围交感神经激惹，反射性使椎动脉血管痉挛而出现血流动力学障碍10 。比较可靠有效的检查方法有 X 线片、CT、MRA、CDFI 和 T
7、CD 等。X 线片是常用诊断和鉴别方法，正位片可看到钩椎关节突出的骨赘，张口位片观察寰枢关节齿突的位置，并且相当多的椎动脉型颈椎病有棘突偏移，齿突左右移位。动力性侧位片可测量颈椎之屈伸活动范围有利于 CSA 与上颈椎失稳的鉴别8 。但它不能反映椎动脉狭窄和阻塞的情况，有一定的局限性，因此只能作为椎动脉型颈椎病的间接证据和检查手段。MRA 能显示双侧椎动脉、脊髓及神经根与周围组织的相互关系以及受压情况，直观呈现双侧椎动脉全程，血管的粗细、走行，有无折角、扭曲，有无狭窄、闭塞等情况，且一次数据采集后可任意角度重建血管影像11 ；还能测量椎动脉的血流、对椎动脉本身病变导致的椎动脉供血不足有较大的诊断
8、价值，在椎动脉继发性病理改变方面要优于其他影像检查。MRA 局限在于对局部微小部位的狭窄或非闭塞性病变诊断率低, 骨性结构的显示明显不如CT12，13 ，故应同时行颈椎 MRI 检查，观察颈椎生理曲度、椎体骨质增生、椎间盘变性突出和钩椎关节增生硬化等改变。MRA5与 MRI 结合是椎动脉型颈椎病较理想的检查手段，对由椎基底动脉供血不足有较大的诊断价值11 。CT 检查简便、安全，只需观察到横突孔狭窄，临床出现椎动脉供血不足时即可确诊。多层螺旋 CT弥补了常规 CT 的不足，可以从多角度展现椎间孔的形状及其相邻结构的解剖关系, 能清楚地显示椎动脉的形态改变，揭示了颈椎骨质增生和椎动脉的关系7 。
9、囤荣耀等13研究表明 MRI 和CTA 两种检查中对于显示椎动脉无明显差异，对于显示钩椎关节增生及横突孔狭窄、变异情况 CT 优于 MRI。CDFI 和 TCD 能实时动态反映椎基底动脉的血流动力学，准确反映治疗前后的血流动力学改变，在转颈试验下做 TCD 能大大提高诊断 CSA 的准确性8 。徐凤鸣等14研究联合运用 CDFI 和 TCD 诊断 132 例椎动脉型颈椎病结果表明，CDFI 能检测椎动脉颅外段的走向、形态及血流动力学，TCD 对椎动脉颅内段血流动力学的变化进行量化分析，二者结合可作为椎动脉颈椎病的早期筛查手段。TCD 同时能排除动脉本身病变引起的血供异常，作为颈椎病简单分型的依
10、据之一，再结合颈椎三位片对评价椎基底动脉供血状况，判断疗效，正确选择扩管药物等，都具有重要的临床指导作用。3 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病是退行性颈椎疾病中最常见，最严重的类型之一，约占颈椎病的 5%1015,16 。临床上患者主诉有 “脚下踩棉6花”的感觉。下肢肌张力增高，肌力减退，膝、踝反射亢进，Hoffmann 病理反射阳性，感觉障碍不平衡等。影像检查中 X 线平片主要作用是测量颈椎管矢状径的大小，现在一致接受颈椎管狭窄的标准是椎管绝对矢状径11 mm，由于存在个体差异，用颈椎管矢状径来判断颈椎管狭窄有时不甚准确，于是有人提出用椎管与椎体比值的方法来消除摄片所造成放大作用的影响，国内目前常用
11、椎管及椎体矢径的比值0.75，作为发育性颈椎管狭窄的诊断标准，小于此值的患者有高度危险发展为脊髓型颈椎病。X 线片虽不能直接观察脊髓受压的具体情况，但其基础性的判断价值仍不容轻视。核磁共振是本病主要诊断手段,T2-WI 高信号对脊髓型颈椎病病理变化及其预后判断有一定的参考价值；相比之下,T1-WI 颈髓受压变形程度及形态学改变对判断颈髓病变程度及预后意义更大。它不仅可区别脊髓的损害是脊髓本身病变引起，还是脊髓受压引起17 ，而且对椎间盘变性、突出，黄韧带肥厚、钙化，椎管狭窄等所致脊髓受压情况及脊髓水肿、变性和坏死情况最佳1 ；因此对病变的定位、定性、鉴别诊断、治疗方法的选择和判断预后均具重要价
12、值。在与椎管内肿瘤、脊髓肿瘤、脊髓空洞症等疾病的鉴别中，核磁共振为首选的检查措施，凡有条件的病例都应争取检查17 。但需要强调的是，MRI 水平切面应该位于椎间孔入口的水平，也就是在椎间盘水平稍头侧一点的层面对于诊断最有意义。在此层面上可清楚地显示 Luschka 关节的骨赘和上关节突突向椎管内的骨赘3 。CT 虽不如 MRI 有价值，但在显示后纵韧带骨化、黄7韧带钙化以及椎体后缘骨刺等情况方面比 MRI 清楚。并可分辨突入椎管内的是椎间盘组织还是骨性增生组织。通过测定脊髓横断面积、脊髓横断面积与椎管横断面积比值，脊髓横断面积与椎体横断面积比值来判断脊髓的功能状态和预后，是目前较为可靠的方法。
13、4 交感型颈椎病交感型颈椎病尚存在争议，国内外有部分学者认为交感型颈椎病不存在，不过是椎动脉型颈椎病的一个分支，但也有些学者认为是两种病理机制不同的颈椎病。如熊焱昊等18认为椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病中椎体半失稳是它们发病的一个重要因素，但彩色多普勒超声检查提示椎动脉型颈椎病的阻力指数(RI)、搏动指数(PI)均比交感型颈椎病患者的高。交感型颈椎病临床症状繁多，客观体征少，诊断时有困难。现阶段对本病发病机制的研究主要以各种原因所致的颈椎失稳为着眼点19 ，影像上多以 X 线平片诊断交感神经型颈椎病。如颈椎失衡，椎体发生旋转、位置不正，在正位片上可测量颈椎椎体旋转即每个椎体棘突中点到椎体两侧的
14、Luschka 关节(钩椎关节) 的垂直距离的差值 d 和这个椎体的两Luschka 关节之间的距离 D，计算出正弦值h=（d/2)/(D/2) ，再算出椎体旋转角度（r）进行精确判断。侧位片可测量颈椎椎体半失稳距离即两椎体间后缘间的垂直距离 h，并可显示颈椎椎体后缘或上下关节突无法重叠整齐，出现“双边” “双突”等征象，这些征象可早于骨性改变，故在颈椎病早期诊断中具有重要价值818，20 ；通过颈椎过屈和过伸功能位片能观察颈椎的活动情况与活动度，判断有无节段性不稳定，对于诊断具有重要意义21 。它避免了因为投照体位或姿势不佳导致的假阳性或假阴性，同时由于记录的是颈椎在其运动范围的极限或接近极
15、限时的情况，因而更容易反映出患者颈椎的稳定性。过伸、过屈位角位移之和与滑移之和作为标准更可信，可以此作为诊断参考依据。但有必要测量大样本正常人颈椎伸屈位片，以确定正常参考值22 。在临床上也存在交感型颈椎病 X 线片只显示颈椎退行性变化，未见明显节段性失稳。故仅以影像上的不稳定诊断交感型颈椎病还不够，应结合症状、体征、治疗反应综合判断。综上所述，比较影像学的方法有利于建立正确、快捷的颈椎病影像鉴别诊断体系，揭示各型颈椎病的发展规律与特征，掌握疾病发展趋势，提高医生认识，缩短诊断周期，增强检诊效果。而某些检查手段在临床诊治过程中既是临床诊断方法，又为疗效判断依据，能对各种治疗颈椎病的干预手段进行
16、客观疗效评价。在诊疗中积极指导并帮助医生及时调整治疗措施。对其中一些最佳方法可通过循证医学的分析，作为金标准进行推广。具有相同临床诊断价值的检查方法，可优化选择价格-效益比高的检查项目。所以，将比较影像学引入到颈椎病诊疗体系中，对临床治疗方案制定和实施，甚至循证医学要求等方面有着举足轻重、不可替代的作用。9【参考文献】 1 段乐民，郭会利，水根会，等.神经根型颈椎病的影像学诊断J.中医正骨，2006，18(8):28.2 祁 吉，杨仁杰医学影像学辞典M.北京：科学技术出版社,1999：25.3 朱庆三，顾 锐.神经根型颈椎病的定位诊断与治疗方法J. 中国脊柱脊髓杂志，2007，17 (2)：94.4 喻 忠，龚建平.神经根型颈椎病三维 CT 诊断的临床相关性研究J.颈腰痛杂志，20
