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1、 裴斐 葛秋格 胺碘酮 1 药理作用 胺碘酮是以 类抗心律失常作用为主的心脏离子 多通道阻滞剂 兼具 类抗心律失常药物的电 生理作用 一 轻度阻断钠通道 类作用 二 阻断钾通道 类作用 三 阻滞L型钙通道 类作用 四 非竞争性阻断 和 受体 2 胺碘酮电生理作用 抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房 房 室结和房室旁路传导 延长心房肌 心室肌的动作电位 时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 因此具有广泛的抗心律失常作用 可抗房颤和室颤 可 治疗房速和室速 也可治疗房室结 房室折返性心动过 速等 3 胺碘酮药动学特点 1 口服利用度50 变化范围22 86 表观分布 容积大 可达6
2、0L kg 血药浓度于剂量呈线性相 关 2 具有高度脂溶性 广泛分布于肝 肺 脂肪 皮肤 及其他组织 应注意其对这些组织的毒性 4 3 主要肝脏细胞色素P450系统代谢 经粪便和胆汁排 泄 几乎不经肾脏排泄 可用于肾功能减退的患者而无 需调整剂量 4 半衰期长 口服后3 7h血药浓度达峰值 所以服药次数少 约一个月可达稳态血药浓度 不能随意调整药物剂量 胺碘酮药动学特点 5 1 室颤或无脉室速的抢救 1 在心肺复苏中 如2 3次电除颤和血管加压药物无效时 立即用胺碘酮300mg 或5mg kg 静脉注射 以5 葡萄糖稀 释 快速推注 然后再次除颤 2 如仍无效可于10 15min后重复追加胺碘
3、酮150mg 或 2 5mg kg 注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤 3 室颤转复后 胺碘酮可静脉滴注维持量 在初始6h以内 以1mg min速度给药 随后18h以0 5mg min速度给药 第一 个 24h内用药总量 包括静脉首次注射 追加用量及维持用药 一 般控制在2 0 2 2g以内 第二个24h及以后的维持量根据心律 失常发作情况酌情减量 临床应用 6 2 持续性室速 对于血流动力学稳定的持续性单形 多形性室速和未明 确诊断的宽QRS心动过速 首剂静脉用药150mg 用5 葡萄糖稀释后推注10min 首剂用药10 15min后如仍不 见转复可重复追加静脉150mg再负荷 若使用了胺碘酮
4、 数次负荷后室速未能很快转复 应考虑电复律 7 3 恶性室性心律失常的预防 用于无可逆原因引起的室颤或室速 在复律后 受体阻滞剂 无效的非持续性室速 置入ICD后均需应用胺碘酮预防复发 1 起始负荷量800 1600mg d分次服用 共2 3周 宜在住院 期内开始应用 2 维持量一般不宜超过400mg d 女性或低体重者可减至200 300mg d维持 有恶性室性心律失常病史的患者 口服胺碘酮不应过分强调小 剂量 200mg d 已置入ICD者 合并应用小剂量胺碘酮可以 减 少室颤或室速发作次数 降低室速的频率 使发作时的血流动力 学变化易于耐受 8 4 房颤的治疗与预防复发 负荷量 总量10
5、g 住院患者1 2 1 8g d分次口服 院外患者600 800mg d分次口服 静脉用量 5 7mg kg静脉注射30 60min 然后以1 2 1 8g d持续静脉滴注 维持量 一般为200mg 可根据病情减至100mg d或 200mg d 每周服药5d 口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备 可用 较慢的负荷方法 如600mg分次服用共7d 400mg分次服用 7d 必要时增加剂量或延长负荷时间 电复律可在1周左右进行 9 胺碘酮制剂 胺碘酮片 适应症 1 危及生命的阵发室性心动过速及室颤的预防 2 其他药物无效的阵发性室上性心动过速 阵发心房扑 动 心房颤动 包括合并预激综合征
6、者及持续心房颤动 心 房扑动电转复后的维持治疗 3 持续房颤 房扑时室率的控制 10 禁忌症 1 严重窦房结功能异常者禁用 2 或 度房室传导阻滞者禁用 3 心动过缓引起晕厥者禁用 4 对本品过敏者禁用 用法 治疗室上性心律失常 每日0 4 0 6g分2 3次服 治疗严重室性心律失常 每日 0 6 1 2g 分3次服 维持量 1 2周后根据需要逐渐改为每日0 2 0 4g维持 11 胺碘酮注射液 当不宜口服给药时治疗严重的心律失常 尤其适用于 1 房性心律失常伴快速室性心律 2 预激综合征的心动过速 3 严重的室性心律失常 4 体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏 12 禁忌症 1 病人
7、未安装起搏器时 窦性心动过缓 窦房传导阻滞 窦 房结疾病 高度房室传导阻滞 双或三分支传导阻滞时禁用 2 甲状腺功能异常 3 已知对碘 胺碘酮或其中的辅料过敏 4 妊娠及哺乳期 5 循环衰竭 6 低血压 严重呼吸衰竭 心肌病或心力衰竭 可能导致病 情恶化 7 3岁以下儿童 13 胺碘酮注射液 只能使用等渗葡萄糖溶液配制 不要向输液中加入任 何其它制剂 浓度大于2mg ml须经过中心静脉途径给药 胺碘酮注射液个体差异较大 需要给予负荷剂量来抑 制危及生命的心律失常 通常初始剂量为24h内给予1000mg 胺碘酮 14 第一个24h推荐剂量 负荷剂量 先快 头10分钟给予150mg 15mg mi
8、n 滴速为10ml min 150mg胺碘酮注射液加入100ml葡萄糖注射液 1 5mg ml 滴注10min 后慢 随后6h给药360mg 1mg min 滴速约为30ml h 900mg胺碘酮注射液加入500ml葡萄糖注射液 1 8mg ml 维持量剩余18h给药540mg 0 5mg min 滴速约为15ml h 第一个24h后给予720mg 24h 浓度在1 6mg ml维持滴 0 5mg min 15 16 药物相互作用 药物产生效应 地高辛增加药物浓度 窦房结及房室结的抑制 华法林增加药物浓度和效应 受体阻滞剂增加心动过缓及房室传导阻滞的发生 地尔硫卓增加心动过缓及房室传导阻滞的发
9、生 麻醉药品有可能发生低血压和心动过缓 16 使用胺碘酮的不良反应 一 心脏毒性 心脏的不良反应比较少见 心动过缓时药物作用 对老年 人或窦房结功能低下者 窦性心率 50次 min者 以减量或 暂 停用药 静脉使用胺碘酮的作用副作用是低血压和心动过缓 静脉 推注可诱发静脉炎 因此应选用大静脉 稀释后缓慢注射 17 二 肺 1 原因 可能是药物直接毒性及炎症反应 过敏反应共同作用 的结果 2 发生时间 多在用药后3 12个月出现 3 表现 症状和体征缺乏特异性 表现为为亚急性咳嗽 进行 性呼吸困难 肺间质纤维浸润 肺弥散功能降低 4 CO弥散功能比用药前降低 15 需停药 考虑用糖皮质激 素 治
10、疗 18 三 甲状腺 因200mg胺碘酮含74 6mg碘 肯定对甲状腺产生作用 甲 状腺功能异常较常见 1 若仅为化验异常 如T4 rT3 TSH轻度升高 T3水平轻 度 降低而无临床表现的患者可加强监测而不需要特殊处理 2 若随访中监测T3降低 TSH升高 5 U ml考虑为甲减 可用左甲状腺素片治疗 使TSH正常化 3 若随访中监测T3升高 TSH降低 0 1 U ml考虑为甲亢 需停用胺碘酮 因甲亢可加重房颤或出现快速室性心律失常 19 四 肝 消化系统不良反应中恶心 食欲下降 便秘很常见 特别 是在服用负荷剂量时 减量后服用维持量时症状通常可以缓 解 最严重的消化系统不良反应是肝脏损害
11、 静脉应用发生肝脏损害较口服多见 如ALT升高2倍以上 因考虑肝炎的可能 诊断胺碘酮的肝脏毒性时应除外其它原 因所致的肝功能异常 如其它药物 病毒 酒精等 如确诊 发生了胺碘酮肝脏毒性应停药 它引起的肝炎可能是致命的 20 五 皮肤 皮肤蓝灰色改变是长期服用胺碘酮的特征 通常在面部 和眼睛周围最明显 这表明药物有吸收 日晒可使之加重 如有日光过敏 应叮嘱患者避免日晒 使用防晒用品 21 六 神经系统 神经系统异常有小脑共济失调 感觉异常 末梢神经炎 睡眠障碍 偶尔有记忆力下降 往往与 药量有关 减量即可减轻或消除症状 七 眼睛 裂隙灯检查可见角膜沉着 但仅反应药物吸收 光晕 也常见 特别是晚上
12、 一般不影响视力 应向患者解释 使之免除顾虑 最严重但少见的是视神经炎 一旦发生 立即停药 22 用药随访 对于服用胺碘酮的患者 应进行合理的长期随访 进行 效益 风险比的评价 注意发现和预防严重副作用 出现 副作用后要积极处理并加强随访 服药第一年应3个月随访一次 评价心律失常的控制是否 稳定 有无副作用发生 此后每6个月就诊一次 23 1 观察病情 有无乏力 原因不明的咳嗽或呼吸困难 心悸 晕厥 视觉变化 皮肤 体重变化 感觉异常或 无力 要询问用药后的改变 特别是加用其他抗心律失常 药 华法林抗 受体阻滞剂和地高辛时注意药物相互作 用 注意是否新置入起搏器 ICD等 随访内容 24 2 体格检查 记录生命体征 皮肤颜色及其变化 脉搏节 律性 甲状腺有无肿大 肺啰音 肺动脉高压和左心功能不 全的体征 肝脏大小 有无神经系统表现 震颤 书写困难 或异常步态 如有视觉变化 应请眼科医生进行包括裂隙 灯在内的全面检查 随访内容 25 3 常规实验室检查 用药前要进行基线检查 并在以后 的随访中定期复查 基本的实验室检查包括 血清电解质 肝功 甲功 必 要时加肺功能检查 如果发现有某些器官系统毒性作用的症状 应进行相关 的实验室检查 26 谢 谢 27 28
