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1、结核病临床路径 Clinical pathway for TB 结核病学分会 副主任委员兼秘书长 中国疾控中心结核病防治临床中心 办公室主任 WHO结核病研究培训合作中心 秘书长 李亮 主任医师 1 临床路径的起源 n1971年 美国成立SITO 基金会 致力于医疗品质的改善 及医疗费用的控制 n1981年通过以诊断相关分类法 DRGs 为基础的付费方式 明显降低了病人费用 n1990年 美国 Boston 的New England Medical Center 报告施行临床路径的经验 n1995年2月 台湾林口长庚纪念医院 n1996 年临床路径进入我国大陆 2 概念 nWikipedia
2、维基百科 建立在循证基础上 针 对特定疾病治疗管理的多学科手段 n针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程 序 以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组 织和疾病管理的方法 最终起到规范医疗行为 减少变异 降低成本 提高质量的作用 3 特征与目的 n针对医疗机构 n规范医疗过程 n减少医疗差异 n降低医疗成本 4 卫生部 临床路径管理 n2009年 卫生部成立卫生部临床路径技术审核专家委 员会 n2009年 启动医院临床路径管理试点工作 制定出 个专业 个病种的临床路径 n 临床路径管理指导原则 试行 的通知 卫医管 发 2009 99号 n 临床路径管理试点工作评估方案 的通知 卫办医 政发
3、 2010 56号 5 n2011年底 已制定下发22个专业331个病种临床 路径 n重大疾病临床路径 制定儿童两病6个病种 终末期肾病 重性 精神病 艾滋病机会感染 妇女两癌 耐多药结核等病种临床路 径 n县医院版临床路径 已下发10个病种的县医院版临床路径 172 个病种县医院版临床路径已征求意见 年内将计划下发200个县 医院版临床路径 6 试点情况 n截至2011年1季度 全国已有30个省 区 市 共计1677家三级 二级医院开展 了临床路径管理试点 共计9098个临床科室开展临床路径管理 n2011年5月 下发 卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知 一 临床路径覆盖范
4、围 n1 不少于本辖区50 的三级甲等综合医院 每个医院至少开展10个病种临床路 径管理 n2 不少于本辖区20 的二级甲等综合医院 每个医院至少开展5个病种临床路 径管理 二 临床路径入组比例 n各试点医院对本院实施临床路径管理的病种 符合进入临床路径标准的患者入 组率不低于50 入组后完成率不低于70 7 十二五 期间深化医药卫生体制 改革规划 重点突破 全民基本医保建设 基本药物制度巩固完善 公立医院改革 8 结核病临床路径 制订工作回顾 n2010年9月 结核病学分会常委会提出 制订结核病临床路径 n2011年2月 卫生部疾控局部署2011年工作 提出 由结核病学分会以及临床中心负责该
5、项工作 n2011年3月 临床中心组织编写路径 n2011年12月 完成第八稿 9 制订思路 兼顾三者需求 10 2012年1月 医政司下发四个路 径 n初治菌阳肺结核 n复治肺结核 n耐多药肺结核 n门诊诊疗规范 11 n2012年3 4月 完成31个省路径培训 n31个省200余人参加 12 结核病临床路径解读 n 初治 复治 耐多药 针 对住院患者 n 门诊诊疗规范 针对门诊患者 13 住院时间 n参照医疗机构住院要求以及结核病实际 情况 n初治 21 28天 复治 28 35天 耐多 药 42 56天 14 必须检查项目 n血常规 尿常规 粪便常规 n感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病
6、等 n肝肾功能 电解质 血糖 血沉 或C反应蛋白 血尿 酸 n痰抗酸杆菌涂片及镜检 痰分枝杆菌培养 n视力及视野检测 n心电图 n胸片 n腹部超声检查 n促甲状腺激素 耐多药 15 选作检查项目 n强调适应证 n抗结核药物敏感试验及菌种鉴定 痰分枝杆菌培养阳性者选 做 n支气管镜检查 怀疑存在支气管结核或肿瘤患者 n胸部CT检查 需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者 n胸部超声 怀疑胸腔积液 心包积液患者 n尿妊娠试验 育龄期妇女 n细胞免疫功能检查 怀疑免疫异常患者 n痰查癌细胞 血液肿瘤标志物 癌胚抗原等 怀疑合并肿 瘤患者 16 治疗方案 n与国家规划相适应 n初治 2HRZE 4HR或
7、 2H3R3Z3E3 4H3R3 n复治 2SHRZE 6HRE 或 2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3或3HRZE 6HRE n耐多药 6 Z Am Km Cm Lfx Mfx PAS Cs E Pto 18 Z Lfx Mfx PAS Cs E Pto 17 n特殊情况下治疗方案的灵活性 n复治 若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败 根据 用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案 n对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者 可适 当延长疗程 n特殊患者 如儿童 老年人 孕妇 使用免疫抑制以 及发生药物不良反应等 可以在上述方案基础上调整 药物剂量或药物 18 出院标准 n1 临床症状好
8、转 n2 患者可耐受制定的抗结核治疗方案 19 门诊诊疗规范 n突出医疗机构职责 诊治方法 地点 登记报告 健康促进 感染控制 n诊断方法和治疗方案具体化 n考虑患者门诊与住院治疗的衔接 20 诊断 21 诊断 n1 医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检 查 n 1 痰抗酸杆菌涂片镜检 n 2 痰分枝杆菌培养及菌种鉴定 n 3 胸片 必要时肺CT 22 n通过以上检查仍无法确诊者 可进行以下检查以协助 诊断及鉴别诊断 n结核菌素皮肤试验 PPD n结核抗原 抗体检测 n胸部CT 需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者 n支气管镜检查 怀疑存在支气管结核或肿瘤者 n痰结核杆菌定量PCR n肺组织活检
9、 23 n不具备诊断条件的医疗机构 应及时将 肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门 指定的结核病定点医疗机构进行诊断 24 治疗 n治疗地点的选择 n1 在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核 患者 应当转诊到当地结核病定点医疗 机构进行门诊或住院治疗 n2 在定点医疗机构确诊的肺结核患者 可 在确诊机构治疗 或将患者转诊到其居 住地定点医疗机构继续治疗 25 住院治疗指证 n存在较重合并症或并发症者 n出现较重不良反应 需要住院进一步处理者 n需要有创操作 如活检 或手术者 n合并症诊断不明确 需要住院继续诊疗者 n其他情况需要住院者 n住院治疗 鼓励住院 26 诊疗过程中的检查检验项目及频 次
10、1 n1 血常规 肝肾功能 含胆红素 治疗开始前检查1次 治疗开始后第2 4周检查1次 以后每1 2个月检查1次 结 果异常者检查频率可适当增加 n2 尿常规 使用注射剂者 治疗开始前检查1次 以后每 1 2个月检查1次 结果异常者检查频率可适当增加 n3 尿妊娠试验 育龄期妇女 治疗开始前检查 n4 电解质 使用卷曲霉素者 治疗开始前检查1次 以后 每1个月检查1次 结果异常者检查频率可适当增加 27 诊疗过程中的检查检验项目及 频次 2 n5 痰抗酸杆菌涂片镜检 治疗开始前检查1次 治疗第2月 5月 6月 复治患者为第8月 各检查1次 耐多药结核患 者注射期每月检查1次 以后每2个月检查1
11、次 n6 听力 使用注射剂者 如链霉素 卡那霉素 阿米卡星 视力 视野 使用乙胺丁醇者 治疗开始前检查1次 治疗开始后第2 4周检查1次 以后每1 2个月检查1次 n7 胸片 治疗开始前检查1次 治疗开始第4周检查1次 以 后每3 6个月检查1次 治疗结束时检查1次 n8 心电图 使用氟喹诺酮类者 治疗开始前检查1次 以 后每1 2个月检查1次 28 n治疗方案及预后 国家规划标准 n在结核病定点医疗机构完成治疗患者的 治疗转归结果应及时通知当地结核病防 治机构 n报告 感控及健康促进 29 表单 以时间为横轴路径的具体化 n入院1 3天 住院期间 出院前1 3天 出 院日 n主要诊疗工作 n重点医嘱 临时及长期 n护理工作 n变异 n签名 30 让我们一起努力 Web www tb123 org E mail liliang69 新浪微博 李亮医生 免费文献检索 wenxian9147 31 32
