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1、泌尿外科手术的麻醉泌尿外科手术的麻醉 唐丽华唐丽华 1 1 特点特点 手术量大手术量大 患者年龄跨度大 高龄居多 患者并发症患者年龄跨度大 高龄居多 患者并发症 多 常伴肾功损害多 常伴肾功损害 特殊体位特殊体位 常用灌洗液常用灌洗液 2 2 经尿道手术 经尿道手术 TURTUR 的麻醉 的麻醉 经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查 经尿经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查 经尿 道前列腺切除术 道前列腺切除术 TURPTURP 经尿道膀胱肿 经尿道膀胱肿 瘤电灼术 瘤电灼术 TURBTTURBT 等 等 神经支配 尿道 前列腺 膀胱颈神经支配 尿道 前列腺 膀胱颈S S 2 2 S S3 3 膀胱是 膀
2、胱是T T10 10 T T 1212 3 3 肝 胸1 3 脾 胸2 4 膈肌腹侧面 胸10 12 肋骨膜 11 12肋 胸 10 12 肾 胸10 腰2 输尿管 胸11 腰12 腹膜 胸11 腰2 卵巢 输尿管 胸10 膀胱体部 胸11 腰 2 膀胱颈部 骶2 4 前列腺 胸10 11 骶2 4 睾丸 胸10 骶2 4 精索 胸10 直肠 骶2 4 子宫体 胸10 腰2 子宫颈 骶2 4 4 4 手术部位 阻滞范围 手术部位 阻滞范围 肾 胸5 腰2 输尿管 上部 胸5 腰2 下部 胸10 骶4 膀胱 胸10 骶4 前列腺 胸10 骶4 睾丸 胸10 骶4 5 5 一 经尿道手术的特点和要
3、求 一 经尿道手术的特点和要求 1 1 病人 高龄 合并高血压 心血管病 病人 高龄 合并高血压 心血管病 2 2 手术 膀胱内大量灌洗 失血量较难 手术 膀胱内大量灌洗 失血量较难 估计 灌洗液有进入血循环的可能 估计 灌洗液有进入血循环的可能 3 3 体位 截石位对呼吸 循环的影响 体位 截石位对呼吸 循环的影响 6 6 二 术中并发症 二 术中并发症 1 1 血流动力方面 血流动力方面 1 1 阻滞平面过高 超 阻滞平面过高 超T10T10 时 会引起低血压 时 会引起低血压 2 2 截石位时 下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收 截石位时 下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收 使回心血量增加 虽有
4、手术失血 但未必即时反映于血压使回心血量增加 虽有手术失血 但未必即时反映于血压 的改变 的改变 3 3 截石位改为平卧位 回心血突然减少 血压 显 截石位改为平卧位 回心血突然减少 血压 显 著 下降 著 下降 4 4 防止血压下降 手术结束前补足血容量 放平下 防止血压下降 手术结束前补足血容量 放平下 肢时动作应轻巧 必要时加快输液 给小量血管活性药 肢时动作应轻巧 必要时加快输液 给小量血管活性药 7 7 2 2 低血钠症及水中毒 低血钠症及水中毒 1 1 原因 手术 易于 损伤后尿道而致静脉窦开放 原因 手术 易于 损伤后尿道而致静脉窦开放 或因手术 电灼 损伤 创面血管开放以致大量
5、 低渗 或因手术 电灼 损伤 创面血管开放以致大量 低渗 灌洗液被吸收 灌洗液被吸收 2 2 病理 循环容量增加 心脏负担加重 细胞外液被 病理 循环容量增加 心脏负担加重 细胞外液被 稀释 低渗而致溶血 凝血障碍 稀释 低渗而致溶血 凝血障碍 3 3 临床表现 临床表现 血压升高 脉压增宽 心率减缓 血压升高 脉压增宽 心率减缓 水中毒 意识障碍 烦躁不安 昏沉 恶心 昏迷 水中毒 意识障碍 烦躁不安 昏沉 恶心 昏迷 惊厥 休克 惊厥 休克 4 4 预防 避免使用低渗液灌洗 可使用 预防 避免使用低渗液灌洗 可使用3 3 5 5 甘露甘露 醇或醇或1 2 1 5 1 2 1 5 的甘氨酸
6、灌洗液瓶的高度不应超过手的甘氨酸 灌洗液瓶的高度不应超过手 术台术台1m1m 距病人 距病人60cm60cm 尽量缩短手术时间 尽量缩短手术时间 5 5 处理 快速利尿 利尿药 如速尿等 作用不明显 处理 快速利尿 利尿药 如速尿等 作用不明显 时 可人以高渗 时 可人以高渗 3 3 的氯化钠灌注 的氯化钠灌注 8 8 3 3 膀胱穿孔 偶见于经尿道前列腺切除时 膀胱穿孔 偶见于经尿道前列腺切除时 膀胱颈部损伤 灌洗液进入腹腔 膀胱颈部损伤 灌洗液进入腹腔 1 1 临床表现 血压骤降 出汗 腹部 临床表现 血压骤降 出汗 腹部 膨胀 腹壁僵硬 休克 膨胀 腹壁僵硬 休克 2 2 处理 立即引流
7、 处理 立即引流 4 4 膀胱痉挛 术后 静注小量苯二氮卓 膀胱痉挛 术后 静注小量苯二氮卓 类药 肌注东莨菪碱 类药 肌注东莨菪碱 PCEAPCEA 9 9 三 麻醉 三 麻醉 1 1 硬膜外阻滞上 硬膜外阻滞上 L1 2L1 2穿刺 向头置管穿刺 向头置管 平面达 平面达T10T10即可 即可 2 2 蛛网膜下腔阻滞 重比重丁哌卡因 蛛网膜下腔阻滞 重比重丁哌卡因1010 15mg 15mg 3 3 全麻 吼罩或气管插管 全麻 吼罩或气管插管 1010 TURPTURP综合征综合征 液体过负荷 液体过负荷 2L 2L 和低钠血症并存 包括 和低钠血症并存 包括 肺水肿 脑水肿和低血钠肺水肿
8、 脑水肿和低血钠 一般 灌洗液吸收一般 灌洗液吸收20ml min20ml min 平均吸收总 平均吸收总 量量1 1 5L1 1 5L 也有多达 也有多达4 5L4 5L 症状和体征 症状和体征 血纳急速降至血纳急速降至120mmol l120mmol l 1111 低钠血症低钠血症溶血溶血 血浆渗透压降低血浆渗透压降低电解质紊乱电解质紊乱 液体过负荷液体过负荷 充血性心衰充血性心衰 肺水肿肺水肿 低血压低血压 1212 取决因素取决因素 灌注压灌注压 冲洗液袋高度冲洗液袋高度60 70cm60 70cm 100cm1h 1h或前列腺或前列腺 50g 50g 心衰未控制好或低钠血症更易发生心
9、衰未控制好或低钠血症更易发生 1313 治疗治疗 依赖早期诊断依赖早期诊断 原则原则 排除过多的水 防止低氧和组织排除过多的水 防止低氧和组织 灌注不良灌注不良 方法方法 限制液体 袢利尿剂限制液体 袢利尿剂 高张盐 高张盐 3 NaCL3 NaCL 纠钠至纠钠至 125 130mmol L125 130mmol L 小剂量苯二氮卓控制惊厥小剂量苯二氮卓控制惊厥 1414 每升高每升高1mmol LNa1mmol LNa 需要 需要3 NaCL3 NaCL的量 的量 身体含水量身体含水量 2 2 如如70kg70kg男性含水量约为体重的男性含水量约为体重的60 60 故为 故为 70 0 6
10、2 84ml70 0 6 2 84ml 纠钠速率 第一个纠钠速率 第一个24h24h不应超过不应超过12mmol L12mmol L 高张盐滴速应小于高张盐滴速应小于100ml h100ml h 1515 TUR BTTUR BT并发症并发症 闭孔神经反射 闭孔肌痉挛 闭孔神经闭孔神经反射 闭孔肌痉挛 闭孔神经 靠近膀胱侧壁走行 当它直接被电流刺激靠近膀胱侧壁走行 当它直接被电流刺激 会发生闭孔肌痉挛 引起腿内收 影响 会发生闭孔肌痉挛 引起腿内收 影响 手术操作 增加膀胱穿孔 出血的风险 手术操作 增加膀胱穿孔 出血的风险 1616 二 肾切除术的麻醉二 肾切除术的麻醉 一 体位 一 体位
11、侧卧折刀式 侧卧折刀式 二 麻醉方法 二 麻醉方法 1 1 蛛网膜下腔阻滞 适用 蛛网膜下腔阻滞 适用 于粘连不多 手术较简单 时间不长的手于粘连不多 手术较简单 时间不长的手 术 术 2 2 硬膜外阻滞 适用于时 硬膜外阻滞 适用于时 间较长的手术 于间较长的手术 于T9 10T9 10或或T10 11T10 11穿刺 穿刺 3 3 全麻 适用于半肾切除 全麻 适用于半肾切除 术及其它较复杂的手术 术及其它较复杂的手术 1717 三 麻醉管理 l l 1 1 血压下降 易发生于阻滞麻醉时 可适量 血压下降 易发生于阻滞麻醉时 可适量 静脉注射血管活性药 静脉注射血管活性药 l l 2 2 粘
12、连严重者有发生撕破胸膜的危险 术中 粘连严重者有发生撕破胸膜的危险 术中 及时发现者 用面罩加压辅助呼吸 待撕破胸膜及时发现者 用面罩加压辅助呼吸 待撕破胸膜 缝好 无漏气后 再停止辅助呼吸 高平面阻滞缝好 无漏气后 再停止辅助呼吸 高平面阻滞 或全麻时 术中不易发现手术气胸 宜术后加强或全麻时 术中不易发现手术气胸 宜术后加强 观察 如有术后呼吸困难者 应及时摄胸片 观察 如有术后呼吸困难者 应及时摄胸片 l l 3 3 输血输液 宜开放 输血输液 宜开放上肢静脉上肢静脉 以免手术意 以免手术意 外损伤腔静脉时输血困难 外损伤腔静脉时输血困难 l l 4 4 右肾细胞癌 右肾细胞癌 5 10
13、 5 10 可侵入肾静脉 下可侵入肾静脉 下 腔静脉甚至右心房 腔静脉甚至右心房 1818 三 回肠膀胱成型术的麻醉三 回肠膀胱成型术的麻醉 1 1 特点 手术时间长 特点 手术时间长 6 86 8小时 渗血多 盆腔静脉小时 渗血多 盆腔静脉 丛 体液丢失多 阻滞 麻醉范围广 空气栓塞 保丛 体液丢失多 阻滞 麻醉范围广 空气栓塞 保 温 温 2 2 体质差者宜 体质差者宜分期手术分期手术 3 3 一次完成手术 一次完成手术 1 1 双管硬膜外阻滞 双管硬膜外阻滞 T11 12T11 12向头 向头 L3 4L3 4向骶置管 向骶置管 2 2 手术于盆腔内操作时经下管注药 于腹部损伤时 手术于
14、盆腔内操作时经下管注药 于腹部损伤时 经上管注药 经上管注药 4 4 不适于用硬膜外阻滞的病人 可选用全身麻醉 不适于用硬膜外阻滞的病人 可选用全身麻醉 1919 经腹前列腺切除术经腹前列腺切除术 大量失血大量失血 保温保温 2020 腔镜手术腔镜手术 特别注意 特别注意 1 1 泌尿系多位于腹膜后 二氧 泌尿系多位于腹膜后 二氧 化碳充满巨大腹膜后间隙和腹膜后间隙与化碳充满巨大腹膜后间隙和腹膜后间隙与 胸腔与皮下组织的交通结构 产生皮下气胸腔与皮下组织的交通结构 产生皮下气 肿 可一直扩散到头颈部 严重病例 粘肿 可一直扩散到头颈部 严重病例 粘 膜下二氧化碳导致膈肌肿胀 压迫上呼吸膜下二氧化碳导致膈肌肿胀 压迫上呼吸 道 危及生命 拔管前小心 道 危及生命 拔管前小心 2 2 手术时间长 二氧化碳蓄积 手术时间长 二氧化碳蓄积 酸血症 酸中毒 酸血症 酸中毒 2121 经皮肾或输尿管结石取出术经皮肾或输尿管结石取出术 体位体位 全麻 钢丝管全麻 钢丝管 监测监测PEAKPEAK 2222 谢谢谢谢 2323 2424
