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1、 连续性血液净化治疗的临床应用连续性血液净化治疗的临床应用 广西医科大学附属第一医院血液净化中心广西医科大学附属第一医院血液净化中心 周红卫周红卫 1 1 一 概述一 概述 二 机理二 机理 三 特点三 特点 四 应用四 应用 2 2 疾病的概念疾病的概念 机体在一定的条件下 受病因损害机体在一定的条件下 受病因损害 作用后 因作用后 因自稳调节紊乱自稳调节紊乱而发生的异常生而发生的异常生 命活动过程 命活动过程 3 3 自稳调节紊乱可表现为自稳调节紊乱可表现为 1 1 精神 神经系统平衡调节紊乱 精神 神经系统平衡调节紊乱 如精神病 神经病 如精神病 神经病 2 2 免疫系统平衡调节紊乱 免
2、疫系统平衡调节紊乱 如各种感染 自身免疫疾病 如各种感染 自身免疫疾病 SLESLE 重症肌无力等 重症肌无力等 3 3 代谢平衡调节紊乱 代谢平衡调节紊乱 如水 电解质紊乱如水 电解质紊乱 水肿 脱水 高钾等水肿 脱水 高钾等 4 4 营养平衡紊乱 营养平衡紊乱 如营养失调 消瘦 肥胖等等 如营养失调 消瘦 肥胖等等 4 4 1 1 血液净化的定义血液净化的定义 通过弥散 对流 吸附或置换等通过弥散 对流 吸附或置换等 相应机制的治疗方式 除去循环血中的相应机制的治疗方式 除去循环血中的 致病因子 纠正机体的失衡状态的过程致病因子 纠正机体的失衡状态的过程 核心就是核心就是 重建机体平衡的内
3、环境 重建机体平衡的内环境 5 5 血液净化过程示意图 血液净化过程示意图 6 6 目前常规的血液净化都是间断性进行目前常规的血液净化都是间断性进行 的 机体内环境的变化呈现脉冲式巨的 机体内环境的变化呈现脉冲式巨 大变化 总体疗效差而风险相对较高大变化 总体疗效差而风险相对较高 使其治疗的局限性加大 使其治疗的局限性加大 7 7 历史 1977 1977年由年由KramerKramer报道了使用连续性动静报道了使用连续性动静 脉血液滤过脉血液滤过 CAVH CAVH 技术抢救治疗技术抢救治疗1 1例对利尿例对利尿 剂抵抗的液体超负荷急性肾功能衰竭患者获剂抵抗的液体超负荷急性肾功能衰竭患者获
4、得成功 开创了连续性血液净化治疗的先河得成功 开创了连续性血液净化治疗的先河 翻开了血液净化新的一页 翻开了血液净化新的一页 8 8 历史 动 脉 静 脉 9 9 历史 1930年 首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960年 Scribner提出CRRT概念 1977年 Dr Kramer首先将CAVH应用于临床用以治 疗对利尿剂无效的水肿病人 1979年 Bambauer Bichoff提出CVVH概念 1982年 FDA批准CAVH应用于ICU抢救 1982年 Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的 静脉 静脉治疗模式 1995年 在San Diego召开第一届国际CRRT会议
5、1010 定义 定义 19951995年第一届国际年第一届国际CBPCBP会议定 会议定 采用每天连续采用每天连续24h24h或近或近24h24h的一种连续的一种连续 缓慢地血液净化疗法以替代受损的肾功缓慢地血液净化疗法以替代受损的肾功 能 能 Continuous Renal Replacement Continuous Renal Replacement Therapy CRRT Therapy CRRT 1111 由于近年来这种治疗手段已经超越了单 纯肾功能不全导致少尿 电解质紊乱等范畴 有 很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以 治疗 特别是在ICU病房中 因此 有人认为将CRRT
6、改名为连续血液净 化治疗 Continuous Blood Purification Therapy CBPT 更为贴切 1212 二 机理二 机理 1 1 弥散与透析弥散与透析 高浓度溶质分子在溶液中使其趋于均高浓度溶质分子在溶液中使其趋于均 匀分布的迁移运动过程就是弥散 若两种不匀分布的迁移运动过程就是弥散 若两种不 同浓度的溶液被一层半透膜隔开 高浓度侧同浓度的溶液被一层半透膜隔开 高浓度侧 的溶质分子将弥散通过半透膜到达对侧 这的溶质分子将弥散通过半透膜到达对侧 这 种跨膜弥散就是透析 种跨膜弥散就是透析 1313 弥散与透析弥散与透析 1414 透析透析 1515 影响透析的因素 传
7、质 质量传递 溶质传递 溶质传质阻力 增加血流可降低血液侧传质阻力 半透膜的传质阻力 与厚度正相关 半透膜两侧溶质浓度差 差值越大 弥散越快 半透膜面积 1616 2 2 对流与滤过对流与滤过 对流对流 在外界压力作用下溶质甚或整个溶液的传质过程 在外界压力作用下溶质甚或整个溶液的传质过程 滤过滤过 跨膜对流传质过程称滤过 跨膜对流传质过程称滤过 1717 1818 影响滤过的因素影响滤过的因素 膜两侧的压力差膜两侧的压力差 压力越大溶质传质速率越高 压力越大溶质传质速率越高 滤过器的性能滤过器的性能 如面积 孔径 孔结构 表面电荷等 如面积 孔径 孔结构 表面电荷等 血液溶质传质阻力大小血液
8、溶质传质阻力大小 血细胞比容 血细胞比容 血酯 血 血酯 血AlbAlb等等 不同的补液方式不同的补液方式 前稀释溶质的传质速率高于后稀释 前稀释溶质的传质速率高于后稀释 膜极化现象亦较轻 但总的清除率低于后稀释方法 膜极化现象亦较轻 但总的清除率低于后稀释方法 1919 3 3 吸附与灌流 吸附与灌流 吸附吸附是指利用吸附材料从血中吸附并除去是指利用吸附材料从血中吸附并除去 相关的病因物质的治疗方法 灌流是指借助相关的病因物质的治疗方法 灌流是指借助 体外循环 将患者的血流引入有固态吸附剂体外循环 将患者的血流引入有固态吸附剂 的灌流器中 通过吸附剂的吸附作用 清除的灌流器中 通过吸附剂的吸
9、附作用 清除 外源性和内源性致病物的净化过程 外源性和内源性致病物的净化过程 2020 吸附与灌流吸附与灌流 2121 灌流灌流 2222 更新与置换更新与置换 膜分离法 膜分离法 将膜材料制成中空纤将膜材料制成中空纤 维透析器一样的血浆分离器维透析器一样的血浆分离器 利用滤过原理 血液在空 利用滤过原理 血液在空 心纤维中流动 外侧负压 心纤维中流动 外侧负压 血浆通过滤膜孔流出 在进血浆通过滤膜孔流出 在进 入体内处补充新鲜血浆 入体内处补充新鲜血浆 2323 置换置换 2424 二 血液净化的机理二 血液净化的机理 溶质的清除溶质的清除 弥散弥散 对流对流 吸附吸附 500 5000 5
10、0000 2525 10102 2 10 103 3 10 104 4 10 105 5 10 10 6 6 血 液 滤 过 血 液 灌 流 血 浆 分 离 血 液 透 析 清 除 方 法 血液净化的基本原理血液净化的基本原理 不同血液净化手段清除物质各有侧重 膜孔径0 04 0 05 MW 1 500D 膜孔径0 10 MW5 000D 膜孔径0 20 06 0 MW50升 天 置换液量 3L h或 72升 天或50ml min 的血液滤过才能称为 HVHF 1 更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性 2 清除机体中许多分子量较大的毒素 如TNF IL 1 等炎症介质 4343 临床应用
11、高容量血液滤过能有效地纠正SIRS MODS ARDS等由炎症介质引发的内环 境紊乱 并改善危重病症的血液动力学的 稳定性和机体器官功能 4444 三 三 CBPTCBPT特点特点 1 1 血液动力学稳定血液动力学稳定 CBPT CBPT治疗时 由于能够持续缓慢的脱水 低血治疗时 由于能够持续缓慢的脱水 低血 压的发生率低 不会造成肾缺血 因此 它能减压的发生率低 不会造成肾缺血 因此 它能减 少缺血再灌注损伤的发生 对肾功能的恢复以及少缺血再灌注损伤的发生 对肾功能的恢复以及 机体的其他脏器都有很好的保护作用 机体的其他脏器都有很好的保护作用 4545 2 2 具有较好的组织保护作用具有较好
12、的组织保护作用 在在CBPTCBPT治疗时由于体内的毒素一直处于较治疗时由于体内的毒素一直处于较 低的水平 故对机体的毒害也较轻 低的水平 故对机体的毒害也较轻 4646 3 3 可提供良好的支持平台可提供良好的支持平台 CBPTCBPT持续进行 可以不断的补充水分 营持续进行 可以不断的补充水分 营 养物质 治疗用药 较少的顾虑水平衡 氮养物质 治疗用药 较少的顾虑水平衡 氮 平衡的问题 平衡的问题 4747 4 4 可人为控制体温可人为控制体温 CBPTCBPT治疗时置换液量很大 置换液温度大治疗时置换液量很大 置换液温度大 约在约在3636 37 37 这样可以减低高热患者机 这样可以减
13、低高热患者机 体的温度 减轻应激反应 减少各种炎症介体的温度 减轻应激反应 减少各种炎症介 质的产生 质的产生 4848 5 5 可有效清除许多炎性介质和毒性物质可有效清除许多炎性介质和毒性物质 CBPTCBPT通过多种方式清除溶质 其中对流起通过多种方式清除溶质 其中对流起 主要作用 对大 中分子主要靠对流和吸附主要作用 对大 中分子主要靠对流和吸附 来清除 对小分子物质主要是通过对流和弥来清除 对小分子物质主要是通过对流和弥 撒来清除 撒来清除 4949 CBPT CBPT治疗除了能清除血肌酐 尿素氮 电解质等治疗除了能清除血肌酐 尿素氮 电解质等 小分子溶质外 还可以清除许多导致危重疾病
14、发生小分子溶质外 还可以清除许多导致危重疾病发生 发展的炎性介质和毒性物质等中 大分子溶质 发展的炎性介质和毒性物质等中 大分子溶质 截断炎症的瀑布效应 如截断炎症的瀑布效应 如TNF aTNF a IL lIL l IL 6IL 6 IL 8IL 8 PAFPAF 心肌抑制因子等 减轻这些炎症因子对脏 心肌抑制因子等 减轻这些炎症因子对脏 器的损害 器的损害 5050 6 6 可人为维持机体内环境平衡可人为维持机体内环境平衡 CBPT CBPT 治疗时能够保持酸碱平衡 各离子治疗时能够保持酸碱平衡 各离子 浓度相对恒定 细胞内外和血管内外的渗透浓度相对恒定 细胞内外和血管内外的渗透 压稳定
15、这是维持细胞活动基本的条件压稳定 这是维持细胞活动基本的条件 5151 四 四 CBPTCBPT的目的及应用的目的及应用 5252 1 1 减轻容量负荷过多 减轻容量负荷过多 急 慢性肾功能衰竭的患者合并充血性心力急 慢性肾功能衰竭的患者合并充血性心力 衰竭 急性肺水肿 衰竭 急性肺水肿 少尿而又需要大量补液时 如完全肠外营养少尿而又需要大量补液时 如完全肠外营养 支持 支持 TPNTPN 或各种药物治疗 或各种药物治疗 慢性水肿 如腹水 肾性水肿 慢性水肿 如腹水 肾性水肿 5353 2 2 清除溶质 清除溶质 急性肾衰伴有心血管功能障碍 急性肾衰伴有心血管功能障碍 急性肾衰伴有脑水肿 急性
16、肾衰伴有脑水肿 急性肾衰伴有高分解代谢 急性肾衰伴有高分解代谢 急性肾衰有合并症 急性肾衰有合并症 需要静脉营养 需要静脉营养 5454 3 3 纠正酸碱和电解质紊乱 纠正酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒 高或低钠血症 高或低钠血症 高或低钾血症 高或低钾血症 其也其也 5555 4 4 非肾脏疾病 非肾脏疾病 SIRS SIRS ARDSARDS MODSMODS 急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎 挤压综合征 挤压综合征 心肺旁路 心肺旁路 药物或毒物中毒 肝性脑病 药物或毒物中毒 肝性脑病 降温 复温 降温 复温 5656 CBPTCBPT临床应用范围及选择临床应用范围及选择 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 HD CBPT HD CBPT 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 HVHFHVHF 急性肺水肿急性肺水肿 SCUFSCUF 严重液体超负荷严重液体超负荷 SCUFSCUF 中毒中毒 HD HDF CBPTHD HDF CBPT 败血症休克败血症休克 HVHFHVHF 高钾血症高钾血症 HD CBPTHD CBPT 横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综
