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1、妊娠血液高凝状态与 产科并发症 中南大学湘雅二医院妇产科 朱付凡 1 妊娠血液高凝状态是一常 见现象 引起妊娠血液高凝状 态的原因有先天遗传性血栓形 成倾向 后天获得性的危险因 子 免疫失调和多种缺陷的共 同参与 2 妊娠期血液高凝状态的原因 1 促凝因子水平 2 自然产生的抗凝物水平 3 纤维蛋白溶解 3 4 妊娠生理性血液高凝状态 1 促凝因子水平的增高 凝血因子 凝血因子 凝血酶原时间 凝血活酶时间 5 2 抗凝物水平降低 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S和 其他抗凝物因子的改变是不平衡的 PS 40 50 AT 和PC 仍保持稳定 妊娠生理性血液高凝状态 6 3 纤维蛋白溶解减少 血浆纤维蛋白
2、原 50 4 5g L 纤维蛋白溶酶原 优球蛋白溶解时间 纤溶活性 妊娠生理性血液高凝状态 7 先天性抗凝物缺乏 基因突变引起高凝状态 获得性血栓形成倾向 病理性的血栓形成倾向的危险因素 8 抗凝血酶III缺陷 蛋白C缺陷 蛋白S缺陷 1 先天性抗凝物缺陷 9 凝血因子Leiden基因突变 FVLeiden 凝血酶原基因突变 PT G20210A 纯合子I 型纤溶酶原激活剂抑制因 子 PAI 1 的4G 4G突变 亚甲基四氢叶酸还原酶基因热不 稳定变体 MTHFR C677T 2 基因突变引起血液高凝状态 10 抗磷脂综合征 APS 是一种自身免疫性疾病 由抗 磷脂抗体 aPLa 引起的一组临
3、 床征象的总称 表现为动静脉血 栓形成 胎儿丢失 血小板减少 等 3 获得性血栓形成倾向 11 抗磷脂抗体 aPLs 包括 抗心磷脂抗体 aCL 抗磷脂酰丝氨酸抗体 aPS 抗磷脂酰乙醇胺抗体 aPE 抗磷脂酸抗体 APA 狼疮抗凝固因子 LA 是一组异源性的自身抗体 12 抗磷脂抗体作用方式 aPLs可直接与以下物质发生反 应 磷脂 磷脂蛋白复合物 核酸 粘多糖 13 抗磷脂抗体作用方式 aPLs也可间接通过以下抗原影响凝 血机制 2 醣蛋白I 蛋白复合物 激肽释放酶原 凝血酶原 PT 高分子量激肽原 HK 低分子量激肽原 LK 蛋白C PT 蛋白S 胎盘抗凝蛋白 I 钙结合蛋白V anne
4、xinV XI因子 14 血小板 内皮细胞 抗凝 机制 纤溶途径 以及局 部影响到滋养层和绒毛细 胞 减少annexin V的产 生并抑制它的抗凝功能 抗磷脂抗体作用环节 15 抗磷脂综合征中有3 4有遗传性凝血调 节蛋白缺陷 特别是PC PS PAI 1 Lp a FV Leiden PT G20210A和 高半胱氨酸 Hhcy aPL患者没有凝 血调节缺陷 很少有症状和完全无症状 因而 检测遗传性血栓形成倾向 对于 区分有抗磷脂抗体患者是否具有发展为 APS的危险性非常重要 先天性和获得性因素的协同作用 16 n 获得性 遗传性因素 血液动力学 改变 血流阻力 血液粘稠度 内 皮细胞表面形
5、成纤维蛋白沉淀物 子 宫螺旋动脉血栓 胎盘血栓 梗死形成 产生区域性缺血 阻碍毛细血管床 的氧气和营养运输 影响胎儿的生长发 育 妊娠血液高凝状态的病理生理机制 17 n母体表现 心 肝 肾 脑等重要脏器的 功能障碍 n胎盘表现 胎盘钙化 血栓形成 胎盘功 能低下 羊水代谢障碍 n胎儿表现 胚胎停止发育 死胎 死产 IUGR 早产 胎儿宫内窘迫 末端肢体畸形 n新生儿表现 新生儿颅内出血 新生儿缺 血缺氧性脑病 对机体的影响 18 n妊娠高血压综合征 PIH n妊娠肝内胆汁淤积综合症 ICP n弥漫性血管内凝血 DIC n胎儿宫内生长发育迟缓 IUGR n胎盘早剥 胎盘梗死 羊水过少 n反复流
6、产 死胎 死产 n新生儿颅内出血 甚至末端肢体畸形 血液高凝状态引起产科并发症 19 因而有上述妊娠并发症 即使无血栓史 或孕期高血压 也应该建议进行代谢 凝血异 常的检测 对其血栓形成倾向 及其影响进行评估 20 血常规 红细胞压积 血小板 凝血机制检测 PT APTT TT Fib 妊高征预测监测仪 血流阻力 血 液粘稠度 波形系数 B超 羊水 胎儿发育 子宫动脉血流 脐动脉血流 阻力指数 常用的检测和评估方法 21 常用的检测和评估方法 凝血 纤溶 抗凝途径各成分活性的检 测 AT III PC PS APC R PAI 1等 免疫检测 aCL aPS 2 GP 1 LA 其他抗体 NS
7、T 宫内缺氧 22 治疗原则 1 血栓形成的二级预防 2 抑制免疫反应 降低抗体活性 及滴度 3 以血栓形成为病理基础的疾病 的治疗 4 基础疾病的治疗 23 具体用药 1 扩容降低血液粘稠度 低分子 右旋糖苷 丹参 硫酸镁 2 抗凝疏通微循环 阿斯匹林 肝素 潘生丁 3 控制免疫反应 糖皮质激素 静脉滴注免疫球蛋白 IVIG 4 溶栓治疗 尿激酶 链激酶 24 患者1 住院号 472777 女 35岁 因停 经5月 咳嗽伴午后低热7天 于2003年2月12日 9am 步行入院 既往月经规则 LMP 2002 9 1 EDC 2003 6 8 患者停经40天出现早孕反应轻 2个月 自行缓解 0
8、2 10 15 产前检查发现UU Ab IgG阳 性 经应用罗红霉素治疗转阴 余无特殊 1周前因受 凉出现咽痛 咳嗽 午后体温达37 8C 以 宫内妊 娠23 周 活胎 上感 收入院 病例摘要 25 病例摘要 既往孕5引4产0 其中第一胎为无指标引产 其 它3胎分别为4 5 6月死胎引产 2001年初死胎 引 产后 胎盘病检 胎盘血栓形成 梗塞 发现ACA 阳 性 经应用阿司匹林 强的松治疗转阴 此次妊娠 ACA一直为阴性 父亲有糖尿病 高血压 母亲有 冠 心病 外婆有脑梗塞病史 体查 一般情况可 四测正常 咽无充血 心 肺正常 肝脾肋下未触及 宫底平脐 胎心音 146 分 无宫缩 26 病例
9、摘要 1 血常规 Hb 111g L RBC 4 3 1012 L WBC 7 109 L N 7 L 18 6 HCT 34 PLT 327 109 L 2 凝血全套 PT11 1s APTT38 8s Fib2 46g L TT14 8s 3 糖耐量实验 OGTT 正常 4 肝肾功能 ALT162 AST139 4 ALT AST0 86 TP64 2 PAB186 1 ALB36 1 GLO28 1 A G1 28 TBIL5 7 DBIL1 8 TBA4 5 5 NT11 4 BUN2 83 Cr58 1 UA181 3 6 ESR 47mm 5 甲 乙 丙肝均阴性 实验室检查 27
10、病例摘要 7 结明试验 阴性 PPD IgG 阴性 8 MP SBP 100 DBP 60 MBP 77 HR 92 HI 2 35 血 流阻力1 29 波形系数0 434 血液粘稠度4 96 平均滞 留时间33 8 9 B超 BPD 62 HL 45mm FL 43mm AF 17mm 大脑中动脉血流 Max 44mm s Min 9mm s S D 4 81 RI 0 79 脐动脉血流 Max 27mm s Min 6mm s S D 4 22 RI 0 77 注 患者入院前15天的AF 51mm 实验室检查 28 患者入院后给予上述综合治疗 血液阻力和粘稠度有所改善 但 胎动逐渐减少 羊
11、水呈进行性减 少 经羊膜腔内输入羊水 胎儿 状况无明显改善 最后胎死宫内 引产 住院经过 29 1 该病例的特点 2 可能的诊断 3 治疗的方案 4 治疗失败的原因 5 应吸取的教训 问题 30 1 既往有多次死胎史 病检有胎盘血栓形成 2 有脑栓塞 冠心病家族史 3 有ACA阳性史 虽然此次妊娠ACA阴性 由 于检测的抗体有限 不能排除其他抗体的阳性 4 有支原体感染史 5 胎盘功能低下 胎儿生长缓慢 羊水代谢 障碍 羊水呈进行性减少 提示胎盘有血栓形 成可能 死胎 6 重要脏器功能障碍 肝功能损害 7 血液阻力 粘稠度 病例的特点 31 1 该病例的特点 2 可能的诊断 3 治疗的方案 4 治疗失败的原因 5 应吸取的教训 问题 32 谢谢大家 谢谢大家 谢谢大家 33 34
