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1、 外科医疗质量与安全管理 外科一病区 马国栋 1 2019 11 26 一 外科一病区概况 二 对科室医疗质量与安全管理的认识 二 医疗质量管理 三 护理质量管理 四 医院感染管理 五 科室医疗质量与安全管理体会 2 2019 11 26 一 科室概况 外科一病区是以胸外 肿瘤和肛肠疾病为 主要诊治范围的科室 现有医护人员14名 其中 主任医师2名 主治医师2名 研究生1名 副主任 护师2名 主管护师2名 与西京医院 西交大附 一院 山西省肿瘤医院 运城市中心医院建立了 合作关系 已经开展双镜联合三切口食管癌切 除 胰腺癌切除 直肠癌全系膜切除术 TME 直 肠粘膜环切钉合 PPH 术 今年已
2、进行了胃癌 乳 腺癌 结直肠癌MDT治疗模式 科室服务宗旨 有情 有义 有利 同心 同德 同赢 3 2019 11 26 二 对医疗质量与安全管理 的认识 以患者为中心 规范全科医护人员医疗服务行为 保障医疗安全 改善患者就医感 受 患者满意 4 2019 11 26 临床科室质量与安全管理小组 成员 组 长 赵胜 主任 副组长 马国栋 主任医师 周文荣 护士长 质控医师 马国栋 质控护士 张丹丹 院感质控员 医师 马国栋 护士 张丹 丹 健康宣教员和传染病网络直报质控员 医师 马国栋 护士 张丹 丹 临床路径和病种质量管理员 马国栋 5 2019 11 26 一 病历质量管理 在病历质量管理
3、过程中 加强对病历 形成各个环节的质量控制 实行全程质 量管理 以环节质控为主 终末质控为 辅 起到预防的作用 确保病历的时限 性 真实性 准确性 规范性和完整 性 6 2019 11 26 病历质量 1 运行病历 科室每周抽查病历2 3次 每位管床医师1 2份 病历 结合医务科检查及各 小组检查反馈意见 发现问题 及时告知主管医师随时整改 7 2019 11 26 2 归档病历 按 住院病历 质量评价标准 逐 项检查 72小时内 质控出院归档病 历 重点质控手术 病例 住院时间 30天病例 输血 病例 疑难危重病 例 临床路径病例 对存在的问题要 求出科前限期整 改 8 2019 11 26
4、 3 门诊病历 1 不缺项 2 门诊抗菌药物规范使 用 3 规范门诊精神类及麻醉药物使用 9 2019 11 26 病案首页 1 患者基本信息 2 住院过程信息 3 诊疗信息 4 费用信息 76项 外科病案首页检查重点是 1 婚姻状况 2 入院途径 3 入院病情分类 4 损伤 中毒的外部原因 5 手术级别 6 麻醉方式 7 主要诊断 8 病理诊断 9 离院方式 10 0类切口 11 切口愈合 10 2019 11 26 1 手术通知单必须有科主任签字 2 三四级 非计划二次 新开展 外请专家等 手术必须术前讨论 3 术前全方位充分准备 腕带 手术部位标识 到位 4 积极运行双向转诊 1 9月共
5、向三级医院转诊 疑难危重病人13例 向卫生院转诊术后康复病人 28例 急慢分治 上下联动的分级诊疗模式 5 新开展手术 四级手术在手术当日进行床旁 交班 二 手术管理 11 2019 11 26 月份 1月2月3月4月5月6月7月8月 9月 合计计 住院手 术例数 182230413430332827263 三四级 手术 例数 51315191710201816133 三四级 手术 占比 27 80 59 10 50 46 30 50 33 30 60 60 64 20 59 30 50 60 1 9月三四级手术 12 2019 11 26 1 9月三四级手术 13 2019 11 26 三
6、新技术 1 充分利用县级公立 医院医改红利 2 有效发挥医联体 远程会诊 互联网 优势 3 不断开展新技术 努力实现 大病不出 县 初衷 胸腔镜 腹腔镜双镜 联合食管癌根治术 胰十二指肠联合切除 术 新辅助化疗 14 2019 11 26 四 MDT 5 5 5 在全院率先 推行 以 患者为中心 以疾病为链 条 的多学科诊疗模 MDT 于3月28日 6 月13日 9月26日 先后 举办了分别以乳腺癌 结 直肠癌 胃癌为主题的 MDT 讨论会 邀请对口 支援的省肿瘤医院李治国 博士 市中心医院晋林主 任 稷山县医院徐主任及 本院超声科 妇产科 病 理科 中医乳腺科以及影 像科等科室主任 业务骨
7、干参加 15 2019 11 26 职能科室及各QC小组检查反馈资料 科室名称 住院号 反 馈 内 容 医务科104850 102504 102681 102647 医嘱单未打印 医患责任书未签名 马国栋 自费用药同意书无具体内容 首页血型填错 使用抗菌药物不 合理 未请内科会诊协助诊治 马国栋 化验CRP增高 病程中无分析原因 首页入院途径填错 裴杰 入院记录中辅助检查格式不规范 医嘱单未打印 病程未打印 裴杰 入院记录中辅助检查无时间 6 14CT检查无病程记录 无分析 裴杰 运行病历 检 查 104671 103937 无患者知情同意的意见 预后交代不详细 未能详细记录 患者病情的预后
8、术前小结 与术者术前查房记录 手术记录 麻醉记录中 术者不一致 抗菌药物使用时间较长 个别抗生素使用无指 征 终末病历 检 查104083 104966 104083 104720 其他诊断填写不全 腹部查体与手术史不一致 临床路径完成情况无评价 手术风险评估表内容填写不规范 各系统风险均填写无 围手术期 病历检查 104925 104247 缺常规化验结果 心电图 是否备皮 灌肠 备血 皮试 术 前用药情况的记录 临床路径 检 查 病程记录中未体现路径完成情况 危 急 值 管理检查 104850危急值无记录病程 护理安全 管 理 高危药品每个月都未班班交接 交接本与实际数量不符 住院患者 管
9、理检查 湿化瓶未及时更换 护理文书 检 查 入院评估生命体征一栏有空项 BI评分错误 评估内 容不全 评估单既往史不相符 院感质量 检 查 细菌培养送检率低 接触患者周围环境后未洗手 16 2019 11 26 1 抗菌药物管理 掌握 抗菌药物临床应用指导原 则 2015版 抗菌药物分级使用 严控医师 抗菌药物处方权限 2 严查与诊断疾病诊治无关的药物 同类药物重复 应用 3 专人管理急救药品 并在使用后及时补充 损坏 或近期失效药品及时更换 4 严格管控超说明书用药 5 规范使用麻醉及精神类药品 五 合理安全用药 17 2019 11 26 合理安全用药 月份1月2月3月4月5月6月7月8月
10、9月 住院人 数 657087797883839778 使用抗 菌药药物 人数 263039343243324129 使用率434344 8434151 838 642 336 9 预预防性 使用数 5348563115 治疗疗性 使用数 212735262737293023 18 2019 11 26 合理安全用药 19 2019 11 26 使用特殊类抗菌药物 必须做细菌培养 请医院相关专家组成员 会诊指导 20 2019 11 26 六 危急值管理 外科危急值 涉及检验 影 像 超声 心 电等各个医技 科室 接到报 告后 及时按 流程执行 处 理到位 21 2019 11 26 外科危急
11、值1 9月统计表 月份检验检验超声影像心电电小计计 1月60309 2月20002 3月10102 4月10002 5月21205 6月11103 7月43007 8月10102 9月11305 小计计 22 2019 11 26 外科危急值1 9月 23 2019 11 26 0 1 2 3 4 血红蛋白 g L 110 109 95 94 80 79 65 65 白细胞 109 L 4 0 3 9 3 0 2 9 2 0 1 9 1 0 1 0 粒细胞 109 L 2 0 1 9 1 5 1 4 1 0 0 9 0 5 0 5 血小板 109 L 100 99 75 74 50 49 25
12、 25 化疗后骨髓抑制的分度 治疗措施 注射重组人粒细胞刺激因子 口服肌苷片 维生素B4 生血宝等 24 2019 11 26 七 临床路径管理 临床路径病种 1 甲状腺良性肿瘤 2 乳腺癌改良根治术 3 胃癌新辅助化疗 4 胃癌术后化疗 5 胃癌姑息化疗 6 结直肠癌术后化疗 7 结直肠癌姑息化疗 疗 8 肺癌化疗 9 乳腺癌术后化疗 月份 住院 人数 入径 数 退出数 入径率 1月65 4021 5 2月701 020 3月871 21 8 4月7923129 1 5月7825132 1 6月8320124 1 7月8337144 6 8月9743244 4 9月7826132 9 小计
13、642201 732 8 25 2019 11 26 临床路径是工作程序 也是客观评价标 准 1 该进的不进处罚 2 发生变异该退的不退处罚 3 不动态填写路径表单的处罚 4 患者及受托人不理解不配合路径管理的处罚 5 对于变异病例按记录 分析 报告 讨论进行处 理 效果 达到了规范化 标准化 有效避免乱开 药 滥检查等过度治疗现象 同时增进医患沟通 建立和谐医患关系 合理使用医疗资源 控制 非必要医疗支出 26 2019 11 26 八 医疗质量 安全 不良事件 主动上报医疗质量 安全 不良事件 是我们临床医护人 员的责任与义务 27 2019 11 26 登记全面 规范 护理记录有体现 医
14、疗病程有记录 科室有讨论分析 科室有处理 科室有追踪 无漏报事件 无虚假上报事件 凝结芽孢活菌片堵塞 鼻饲营养管 1 及时主动上报 2 停止在科室使用活菌 片 3 对主管医师 及执行护 士经济处罚 28 2019 11 26 1 严格掌握输血适应症 2 严格执行输血申请权限 3 从首页填写 输血史统计 输血四单的填写 输血记录 输血后用血效果的及时评价等各个方 面完善输血病历 4 每月对每一份输血病历都进行全方位检查 5 高度重视血制品尤其是白蛋白的合理使用 九 输血管理 29 2019 11 26 九 输血管理 30 2019 11 26 5 加强诊疗环境的卫生管理 1 使用专用的物品进行清
15、洁和消毒 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面每班应当用1000mg L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒 2 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时 应当增加清洁和消毒频次 被患者血液 体液污染之处应用2000mg L有效氯的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒 3 病人使用过的被服 衣物等 应放于专用医疗废物袋内 送洗衣房单独进行消毒或灭菌处理再清洗 4 物表 地面 1000mg L含氯消毒液进行擦洗 有明显污染物先用2000mg L作用30分钟后擦拭 5 卫生用具 便盆 尿壶 十 隐私保护 充分尊重患者的隐私权 最大限 度保护患者的隐私 1 设立肛周疾病治疗室 让患者 的检查 坐浴 换药在私密无非医护 人员打
16、扰的空间从容进行 2 对于筛查发现的感染性疾病 乙 肝 丙肝 梅毒 艾滋 及时按规定 上报疫情卡 并记录病程 及时与患 者沟通 采取必要防控措施 需要进 一步检查的在出院时面对面告知患者 本人 31 2019 11 26 上月存 在问题 整改情 况 存在问题整改效果 1 科室备用药品有过期 2 监护室的护士系腹带错 误 3 基础护理不到位 4 体温单未标手术 1 护士长安排主班护士定期清查 2 以告知监护室护士长 已整改 3 床单元在早 晚护理时及时更换 4 主班护士加强学习 及时填写 本月临 床护理 指标完 成情况 1 基础护理和分级护理合格率 本月住院患者88人 检查人 数 90分合格人数合格率 护理安全1515100 一级护理3333100 二三级护 理 2020100 2 护理文书 本月出院病历 59 份 总份数 合 格 数 合格率缺陷数缺陷率 体温单 8787100 66 8 医嘱单8787100 11 1 重症护 理记录 单 11 1 1 100 00 手术清 点记录 单 3333100 00 入院评 估单 8787100 0 围手术 期护理 单 2222100 00 3
