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1、肝性脑病肝性脑病 南京鼓楼医院消化科 吴毓麟 1 教学要求教学要求 l掌握 l肝性脑病的临床表现 诊断和鉴别 诊断 l了解 l肝性脑病的病因 发病机制和防治 方法 2 概概 述述 l定义 l严重肝病引起的 代谢紊乱为基础 中枢神经功能失调的综合征 l主要临床表现 行为失常 意识障碍 昏迷 l门体分流性脑病 门V与腔V存在侧支 是脑病发生的主要机制 3 l亚临床型肝性脑病 无临床表现和生 化异常 仅用精细的心理智能试验 方可作出诊断 l 病因 l主要原因 肝硬化 门体分流术后 约70 l次要原因 重症肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病 4 l罕见原因 原发性肝癌 妊娠 急性脂肪肝 严重胆道感染 l诱因
2、 上消化道出血 高蛋白 饮食 大量利尿 放腹水 感染 手术 便秘 麻醉 镇静药 5 l 发病机制 l未完全明了 l病理生理基础 l1 肝细胞功能衰竭 l2 门腔静脉分流 自然 手术 l结果 肠道毒性代谢产物 未被肝 解毒和清除 进入体循环而至脑部 引起大脑功能紊乱 l有多种学说 6 一 氨中毒学说一 氨中毒学说 l特别门体分流性脑病的重要发病机制 l 一 氨的形成和代谢 l1 血氨的来源 肠道 肾 骨骼肌 l 1 胃肠道 氨进入的重要门户 正常 4克氨 日 l1 肠菌尿素酶 分解尿素 来自血 液 l2 肠菌氨基酸氧化酶 分解食物蛋 白7 l 2 肾脏 谷氨酰胺酶 分解谷氨 酰胺产生氨 l2 氨
3、的吸收 主要NH3的吸收 而 且易通过血脑屏障 l3 影响吸收因素 l 肠内PH NH3 NH4 l 1 肠内PH NH3从血液 结 肠 从粪排出 l 2 肠内PH NH 从结肠 血 液 脑内 8 l4 氨的清除 l 1 肝 NH3 鸟氨酸循环 尿素 l 2 脑 肝 肾 酮戊二酸 NH3 谷氨酸 NH3 谷氨酰胺 l 3 肾 排泄尿素 排NH3 l 4 肺 呼出少量的氨 9 一一 l 二 血氨增高的原因 l1 生成过多 2 清除过少 3 PH 改变 l1 生成过多 l 1 上消化道出血或摄入过多的蛋 白质 100ml血 20克蛋白 肠内 产氨增多 l 2 便秘 含氨 胺类物质与肠 粘膜接触延长
4、 有利于吸收 10 l 3 感染 lA 分解代谢增强而增加产氨 lB 失水 加重肾前性氮质血症 lC 肠道细菌生长活跃 使产氨增多 lD 缺氧高热 增加氨的毒性 l 4 低血容量与缺氧 见于出血 放腹水和利尿 导致肾前性氮质血 症 使血氨增高 11 l2 清除过少 l 1 肝细胞功能衰竭 l 2 门体静脉分流 l3 PH的改变 l低钾性碱中毒 l 1 低钾原因 进食少 呕吐 利 尿排钾 放腹水 12 l 2 结果 尿排钾减少 排H 增多 导致代谢性碱中毒 NH3进入血脑 屏障 l4 其他 l 1 低血糖 能量减少 脑内去 除氨停滞 氨的毒性增加 l 2 镇静 催眠药 抑制呼吸中 枢 造成缺氧
5、13 l 三 氨对中枢神经系统的毒性作用 l1 氨干扰脑的能量代谢 使ATP减 少 l 1 氨抑制丙酮酸脱氢酶活性 使乙酰酶A减少 l 2 NH3与 酮戊二酸结合 生成谷氨酸 谷氨酰胺 使三羧酸循 环受影响 14 l2 生成大量谷氨酰胺 为有机渗透质 导致星形细胞肿胀 造成脑水肿 l3 谷氨酸 为兴奋性神经递质 其缺 少 使大脑抑制 l二 假性神经递质学说 l神经递质 l 1 兴奋性递质 多巴胺 去甲肾上 腺素 乙酰胆碱 谷氨酸 门冬氨酸 l 2 抑制性递质 只在脑内形成 15 l 酪氨酸 肠菌 酪胺 l芳香 l 苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙胺 l脑组织 鱆胺 结构类 似去 羟化酶 苯乙醇胺 甲 但
6、不 l 传导 冲动 16 因此被称为假神经递质 被脑细胞摄取 引起神经传导障得 三 氨基酸不平衡学说 芳香族氨基酸 苯丙 酪氨酸 色氨 酸 正常人 在肝分解代谢 肝衰时 分解减少 血浓度增加 支链氨基酸 缬 亮 异亮氨酸 17 l正常人 在骨骼肌代谢 胰岛素有 促进作用 l肝衰时 胰岛素增加 血内支链氨 基酸减少 l正常时 支链 芳香 3 3 5 l脑病时 降至1 使进入脑的芳香 氨基酸增多 形成假性神经递质增多 18 l血清色氨酸增多 在脑内形成5 羟 色胺 为抑制性神经递质 l精氨酸 谷氨酸 门冬氨酸及其衍生 物 对氨中毒所致脑病有逆转作用 肝昏迷有催醒作用 19 四 四 氨基丁酸 苯二氮
7、卓 氨基丁酸 苯二氮卓 GABAGABA BZBZ 复合体学说 复合体学说 l 氨基丁酸 l 1 重要的抑制性神经递质 l 2 由肠道细菌合成 在肝脏被代 谢 l 3 容易通过血脑屏障 l 4 与大脑神经细胞膜上的GABA 受体结合 并激活该受体 20 lGABA BZ复合体 由GABA受体 和另两个受体 即苯二氮卓 BZ 受体和巴比妥 BARA 受体紧密相 连而组成 l共同调节氯离子通道 任一受体被 激合 使Cl 大量内流 导致神经细 胞膜过度极化而不易除极 神经传导 被抑制 21 l肝功能失代偿时 GABA BZ受 体数目明显增加 lBZ受体可被BZ类药物所激活 如安 定 激活后进一步加强
8、GABA介导的 神经抑制 lGABA BZ受体也是许多镇静安眠 药物的作用点 肝衰时对此类药物 极为敏感 l应用BZ拮抗剂可治疗肝性脑病 22 五 氨 硫醇和短链脂肪酸的五 氨 硫醇和短链脂肪酸的 协同毒性作用协同毒性作用 l甲基硫醇 l是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产 物 l可引起实验动物意识模糊 定向力丧 失 昏睡和昏迷 亦是肝臭的来源 l短链脂肪酸 戊 己 辛酸 l是长链脂肪酸被肠道细菌分解后形成 l能诱发实验性肝性脑病 23 l有人认为氨 硫醇 短链脂肪酸对中 枢神经系统有协同毒性作用 l六 星形细胞功能异常学说 l脑中的谷氨酰胺循环 正常时 神 经末梢释放的谷氨酸 被周围星状 细胞摄
9、取 并合成谷氨酰胺 其再循环至神经元内释放有活性的谷 氨酸 l谷氨酸为兴奋性神经递质 产生神经 传导活性 24 病理 病理 l急性肝衰时 脑无解剖学异常 有 脑水肿 l慢性肝性脑病 星形细胞肥大和增 多 长期者 大脑皮质变薄 神经元 和神经纤维消失 皮质深部有片状坏 死 25 临床表现 临床表现 l肝性脑病分为四期 l分期依据 意识障碍程度 神经系统 表现 脑电图改变 l一期 前驱期 轻微的性格改变 和行为失常 如随地便溺 可有扑翼 样震颤 l二期 昏迷前期 以意识错乱 睡眠障碍 行为失常 26 l1 智力下降 不能完成简单的计算 定向力 理解力下降 对时 地 人的概念混乱 l2 睡眠倒错 昼
10、睡夜醒 l3 行为失常 举止反常 似精神病 l4 神经体征 肌张力增高 腱反射 亢进 Babinski征阳性 扑翼样震颤 l5 脑电图异常 27 l三期 昏睡期 大部分时间处于 昏睡状态 能唤醒 不唤立即入睡 l四期 昏迷期 神志完全丧失 不能唤醒 l浅昏迷 对痛刺激尚有反应 l深昏迷 各种反射均消失 28 l注意事项 l1 各期分界不很清 l2 前后期临床表现有重叠 l3 病情加重或好转时 程度可进级 或退级 l亚临床型肝性脑病 有建议为0期 驾车易出问题 西方较重视 29 实验室和其他检查 实验室和其他检查 l一 血氨 l正常人 空腹静脉血氨 40 70 g dl 动脉为其0 5 2 0倍
11、 l慢性肝病 门体分流 血氨增高 l急性肝衰时 常正常 30 l二 脑电图检查 l意义 1 有诊断价值 2 有预后意 义 l表现 l1 每秒4 7次 波 l2 每秒1 3次 波 l3 两侧对称高波幅 波 昏迷时 31 l诱发电位 各种外部刺激 刺激感 觉器 传入大脑神经元 产生同步放 电反应 在体外可记录此电位 l根据刺激的不同分为 1 视觉 诱发电位 2 听觉诱发电位 3 躯体诱发电位 32 l 其敏感性超过其他方法 但有不同 人 不同时期变化太大 缺乏特异性 对诊断亚临床型价值较大 但不如 简单智力测试有效 l四 简易智力测验 l对诊断早期肝性脑病及亚临床型有价 值 l数字连接试验 容易计
12、量 便于随访 33 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 l诊断依据 l1 病因 严重肝病和门体侧支循环 l2 表现 精神紊乱 昏睡和昏迷 l3 肝性脑病的诱因 l4 检查 明显肝功能损害或血氨增高 l5 参考价值 l 1 扑翼样震颤 2 异常脑电图 34 l鉴别诊断 l1 简易智力测试 发现亚临床型 脑病 l2 精神错乱 要想到肝性脑病 l3 肝性昏迷 要与其他昏迷鉴别 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管 意外 35 治 治 疗 疗 l无特殊疗法 采取综合措施 l一 消除诱因 l1 纠正水电解质紊乱 酸碱失衡 l2 控制消化道出血 并排出积血 l3 控制感染 l4 慎用麻醉 镇静剂 l如有狂躁抽搐时
13、可用半量安定 东莨 菪碱 异丙嗪 扑尔敏 禁用吗啡类 水 合氯醛 哌替啶 副醛 巴比妥类 36 二 减少肠内毒物的生成和吸收 l 一 饮食 l1 昏睡 昏迷 禁食蛋白质 每 日热卡5 6 6 7KJ 以碳水化合物 为主 昏迷者用鼻胃管喂 蔗糖 l2 神志转清 蛋白质40 60克 日 l对脑病的影响 肉类蛋白 牛乳蛋白 植物蛋白 故用植物蛋白最好 37 l 1 因其芳香氨基酸少 支链多 l 2 并有利通便 l 3 纤维经肠酵解产酸 l 二 灌肠与导泻 l1 导泻 25 硫酸镁30 60ml l2 酸性溶液灌肠 生理盐水 食 醋 l3 清洁灌肠 不能用肥皂水 l4 乳果糖500ml 水500ml灌
14、肠 38 l 三 抑制细菌生长 l1 抗生素 新霉素2 4克 日 卡那霉素 甲硝唑 2 4次 日 l2 乳果糖 口服后在结肠中被细 菌分解为乳酸和醋酸 使肠腔呈酸性 减少氨的吸收和生成 l剂量 30 100ml 日 分三次口服 效果 使大便2 3次 日 PH 5 6 39 l三 促进有毒物质的代谢 纠正氨基 酸代谢紊乱 l 一 降氨药物 l1 谷氨酸钾 钠 每次用4支 1 2次 日 根据血钠钾而定 尿少 少用钾 腹水少用钠 l2 精氨酸 10 20克 日 1次 日 l 1 促进尿素形成 2 药物呈酸 性 纠正碱血症 40 l3 苯甲酸钠 口服5克 次 2次 日 与肠内氮质如甘氨酸和谷氨酰 胺结
15、合 形成马尿酸经肾排出 l4 苯乙酸 与肠内谷氨酰胺结合 形成马尿酸经尿排出 l5 鸟氨酸 酮戊二酸和鸟氨酸门 冬氨酸 可促进尿素合成 有显著 降氨作用 41 l 二 支链氨基酸 l且的 1 纠正氨基酸代谢不平衡 抑制 大脑假性递质的形成 l 2 对恢复正氮平衡有效和 安全 l 三 GABA BZ复合受体拮抗剂 lBZ受体拮抗剂 氟马西尼 1 2mg静脉注射可改善脑病的症状 昏 睡 昏迷 但时间短 4小时 42 l四 其他对症治疗 l 一 纠正水电解质紊乱和酸碱平衡 失调 l1 有腹水 输液 尿量 1000ml l2 无腹水 不超过2500ml 日 l3 纠正缺钾和碱中毒 l 二 保护脑细胞功
16、能 冰帽 颅 内降温 43 l 三 防止脑水肿 甘露醇 高渗 糖脱水 l 四 保持呼吸道通畅 l 五 防止出血和休克 l五 人工肝 用活性碳 树脂等 进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液 透柝可清除血氨和其他毒性物质 l六 肝移植 44 预 预 后 后 l预后好 l1 诱因明确 易于消除者 l2 肝功能好 l3 分流术后 由于进食蛋白质多引起脑 病 l预后差 l1 肝功能差 大量腹水 黄疸 出血 倾向 l2 暴发性肝衰时 45 l1 积极防治肝病 避免加重肝损害 因素 如上消化道大出血 l2 避免诱发因素 l3 及时发现肝性脑病的 期 前驱 期 期 昏迷前期 及时治 疗 预 防 46 谢谢 谢谢 大 家 47 48
