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1、中山一院中山一院 罗学群罗学群 细菌感染的鉴别和抗菌治疗细菌感染的鉴别和抗菌治疗 中山大学附属第一医院儿科血液专科中山大学附属第一医院儿科血液专科 罗学群罗学群 2 中山一院中山一院 罗学群罗学群 感感 染染 SepsisSepsis 19911991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会年美国胸科医师协会和美国危重病医学会 推荐的术语和概念推荐的术语和概念 由感染或高度可疑感染灶所致全身炎症反应由感染或高度可疑感染灶所致全身炎症反应 综合征综合征 SIRS SIRS 病原体包括细菌 真菌 寄生虫及病毒等病原体包括细菌 真菌 寄生虫及病毒等 细菌感染细菌感染 细菌侵入宿主机体生长繁殖 释放毒性物
2、质细菌侵入宿主机体生长繁殖 释放毒性物质 引起机体不同程度病理反应引起机体不同程度病理反应 3 中山一院中山一院 罗学群罗学群 发热并不都是感染发热并不都是感染 致热原性发热 最常见致热原性发热 最常见 感染 细菌感染 细菌 非细菌 肿瘤 免疫性疾病非细菌 肿瘤 免疫性疾病 产热过多产热过多 运动 惊厥 摄入高热能 高蛋白 甲亢运动 惊厥 摄入高热能 高蛋白 甲亢 散热障碍散热障碍 衣被过多 外胚层发育不良 烧伤衣被过多 外胚层发育不良 烧伤 体温中枢调节异常体温中枢调节异常 夏季热 颅脑损伤 中暑 严重脱水夏季热 颅脑损伤 中暑 严重脱水 4 中山一院中山一院 罗学群罗学群 细菌感染的判断细
3、菌感染的判断 发热时白细胞 中性粒细胞高的意义 细菌感染 发热时白细胞 中性粒细胞高的意义 细菌感染 中重度细菌感染时中重度细菌感染时 敏感性和特异性有限敏感性和特异性有限 白细胞和中性粒高 糖皮质激素白细胞和中性粒高 糖皮质激素 幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎 高热反应 运动 紧张高热反应 运动 紧张 白细胞不高反低 典型的伤寒白细胞不高反低 典型的伤寒 王艺王艺 中国循证儿科杂志中国循证儿科杂志 2009 4 1352009 4 135 敏感性敏感性特异性特异性 白细胞白细胞 15 17 1015 17 10 9 9 L L20 76 20 76 58 100 58 100 中性粒中性粒
4、 10 1010 10 9 9 L L50 71 50 71 76 83 76 83 5 中山一院中山一院 罗学群罗学群 细菌感染的判断细菌感染的判断 细菌感染后细菌感染后12 24h12 24h上升上升 正常值正常值3 3倍倍 敏感性敏感性 特异性特异性 63 95 40 91 63 95 40 91 严重感染概率严重感染概率 100mg L 100mg L 10 86 10 86 CRPCRP C C反应蛋白 反应蛋白 定量定量检测的意义 检测的意义 敏感性比血常规高 但特异性仍不理想敏感性比血常规高 但特异性仍不理想 感染 细菌 真菌 结核 寄生虫 个别病毒 感染 细菌 真菌 结核 寄生
5、虫 个别病毒 风湿热 川崎病 类风湿 急性心梗 创伤 风湿热 川崎病 类风湿 急性心梗 创伤 严重肝疾病严重肝疾病 王艺王艺 中国循证儿科杂志中国循证儿科杂志 2009 4 1352009 4 135 6 中山一院中山一院 罗学群罗学群 细菌感染的判断细菌感染的判断 PCTPCT 降钙素原 是否有更高的价值 降钙素原 是否有更高的价值 细菌感染细菌感染6 12h6 12h后升高 反应比后升高 反应比CRPCRP快 特异性高快 特异性高 病毒感染 深部真菌感染 自身免疫病无明显升高病毒感染 深部真菌感染 自身免疫病无明显升高 血培养血培养 发热怀疑感染的患者 阳性率只有约发热怀疑感染的患者 阳性
6、率只有约30 30 降钙素原急诊临床应用专家共识组 中华急诊医学杂志降钙素原急诊临床应用专家共识组 中华急诊医学杂志 2012 21 92012 21 9 0 05ng ml0 05ng ml 0 5ng ml0 5ng ml0 5 2ng ml0 5 2ng ml2 10ng ml2 10ng ml 10ng ml10ng ml 正常值正常值轻度炎症轻度炎症中度炎症中度炎症脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症 7 中山一院中山一院 罗学群罗学群 细菌感染的判断细菌感染的判断 发热患者 判断是否细菌感染 发热患者 判断是否细菌感染 应结合临床 血常规 应结合临床 血常规 CRPCRP PCTPCT
7、 血 血 体液体液 培养和影像学综合分析 培养和影像学综合分析 PCTPCT与与CRPCRP相结合有助判断发热原因 相结合有助判断发热原因 CRPCRP正常正常 轻度高轻度高 CRP CRP PCTPCT正常正常 轻度高轻度高病毒病毒 非感染非感染深部真菌深部真菌 非感染非感染 PCT PCT 感染早期感染早期 严重细菌感染严重细菌感染 注 发热注 发热12h12h后抽血后抽血 8 中山一院中山一院 罗学群罗学群 与其他病原的鉴别与其他病原的鉴别 发热 胸痛 发热 胸痛 CRP 129mg LCRP 129mg L PCT 0 14ng mlPCT 0 14ng ml CT CT 提示真菌感染
8、可能性大提示真菌感染可能性大 后来加用抗真菌治疗有效后来加用抗真菌治疗有效 9 中山一院中山一院 罗学群罗学群 中山一院儿科血液专科关于发热病人的检查指南中山一院儿科血液专科关于发热病人的检查指南 10 中山一院中山一院 罗学群罗学群 临床病例临床病例 诊断 治疗 有问题 诊断 治疗 有问题 第第1 1天天第第2 32 3天天第第4 64 6天天第第7 7天天 3 3个月个月 男婴男婴 临床临床 情况情况 3 3天前接种天前接种 百白破百白破 高热高热3939 0 0C C 精神好精神好 仍高热 仍高热 WBC WBC 23 1023 10 9 9 L L ANC 60 ANC 60 仍高热仍
9、高热 高热 神差高热 神差 颈抵抗颈抵抗 右下肢抽右下肢抽 CRP 110mg LCRP 110mg L CTCT平扫脑室平扫脑室 轻度扩大 轻度扩大 诊断诊断 处理处理 考虑上呼考虑上呼 吸道感染 吸道感染 对症处理对症处理 头孢他定头孢他定 70mg kg d 70mg kg d 常规量常规量MPMP 头孢曲松头孢曲松 60mg kg d 60mg kg d 地米地米 qdqd 急会诊急会诊 11 中山一院中山一院 罗学群罗学群 思思 考考 最后头颅最后头颅MR MR 增强 增强 CSFCSF诊断为化脑 诊断为化脑 思考 思考 3 3个月小婴儿高热诊断为个月小婴儿高热诊断为 上感上感 是否
10、合理 为什么 是否合理 为什么 第二天才查血常规 第第二天才查血常规 第7 7天查天查CRPCRP 应早查 应早查 3 3个月高热超过个月高热超过24h24h 有必要检查 有必要检查CSFCSF 或头颅 或头颅MRMR 头颅头颅CTCT平扫的意义 平扫的意义 该年龄如果考虑细菌感染 抗生素的选用和剂量 该年龄如果考虑细菌感染 抗生素的选用和剂量 12 中山一院中山一院 罗学群罗学群 高热的临床意义高热的临床意义 中国中国0 50 5岁儿童不明病因急性发热诊断处理指南 岁儿童不明病因急性发热诊断处理指南 发热持续时间不能预测疾病严重程度发热持续时间不能预测疾病严重程度 发热高度也多不能预测疾病严
11、重程度发热高度也多不能预测疾病严重程度 但以下情况应注意严重的细菌感染但以下情况应注意严重的细菌感染 注意败血症和颅内感染等严重细菌感染注意败血症和颅内感染等严重细菌感染 王艺王艺 中国循证儿科杂志中国循证儿科杂志 2009 4 1352009 4 135 年龄年龄腋探体温腋探体温概率概率 3838 0 0C C 12 32 12 32 3 63 6个月个月 39 39 0 0C C 13 中山一院中山一院 罗学群罗学群 经验和教训经验和教训 小婴儿高热有别于大龄儿童 不应只考虑小婴儿高热有别于大龄儿童 不应只考虑 上感上感 应注意严重细菌感染可能 应注意严重细菌感染可能 应提早血常规 应提早
12、血常规 CRPCRP等检查等检查 CSFCSF MR CTMR CT 增强对化脑诊断有帮助 而单纯增强对化脑诊断有帮助 而单纯CTCT平平 扫提供的信息有限扫提供的信息有限 尽早 合理 经验用抗生素尽早 合理 经验用抗生素 中枢神经感染的可能且后果严重 选择能通过血脑中枢神经感染的可能且后果严重 选择能通过血脑 屏障的抗生素 且剂量足够大屏障的抗生素 且剂量足够大 14 中山一院中山一院 罗学群罗学群 发热的诊断和处理步骤发热的诊断和处理步骤 结合临床 急相蛋白 血培养 影像学结合临床 急相蛋白 血培养 影像学 判断是否感染判断是否感染 病原体病原体 不能排除细菌感染者先经验用抗感染药物不能排
13、除细菌感染者先经验用抗感染药物 应建立本科室的经验用药依据应建立本科室的经验用药依据 uuICUICU和其他科室的差异和其他科室的差异 uu我专科每我专科每3 3年统计病原和药敏 建立自己经验年统计病原和药敏 建立自己经验 用药依据用药依据 根据药敏和治疗反应调整抗感染用药和措施根据药敏和治疗反应调整抗感染用药和措施 15 中山一院中山一院 罗学群罗学群 早期经验抗菌治疗的重要性早期经验抗菌治疗的重要性 一项对念珠菌败血症的回顾性研究 一项对念珠菌败血症的回顾性研究 48h48h 说明说明有效有效治疗的开始时间影响治疗效果治疗的开始时间影响治疗效果 Morrell M et al Antimi
14、crob Agents Chemother 2005 49 3640Morrell M et al Antimicrob Agents Chemother 2005 49 3640 1111 3333 死亡率死亡率 16 中山一院中山一院 罗学群罗学群 有血培养阳性结果24h内 抽血培养后48h内 20 40 60 0 不恰当 恰当 43 9 P 0 001 33 3 死亡率 10 死亡率 30 26 1 2016 6 P 0 015 不恰当 恰当 0 早期经验抗菌治疗的重要性早期经验抗菌治疗的重要性 美国的一项研究 美国的一项研究 MRSAMRSA感染感染 患者很多未得到早期有效治患者很多未
15、得到早期有效治 疗 特别是入院疗 特别是入院48h48h内 内 医生未足够警惕 医生未足够警惕 17 中山一院中山一院 罗学群罗学群 早期经验抗菌治疗的重要性早期经验抗菌治疗的重要性 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作 主要目标细菌耐药率超过主要目标细菌耐药率超过30 30 的抗菌药物 应当及时的抗菌药物 应当及时 将预警信息通报本机构医务人员 将预警信息通报本机构医务人员 主要目标细菌耐药率超过主要目标细菌耐药率超过40 40 的抗菌药物 应当慎重的抗菌药物 应当慎重 经验用药 经验用药 主要目标细菌耐药率超过主要目标细菌耐药率超过50 50 的抗菌药物 应当
16、参照的抗菌药物 应当参照 药敏试验结果选用 药敏试验结果选用 主要目标细菌耐药率超过主要目标细菌耐药率超过75 75 的抗菌药物 应当暂停的抗菌药物 应当暂停 针对此目标细菌的临床应用 根据追踪细菌耐药监测针对此目标细菌的临床应用 根据追踪细菌耐药监测 结果 再决定是否恢复临床应用 结果 再决定是否恢复临床应用 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第 卫生部令第8484号 号 20122012年年 18 中山一院中山一院 罗学群罗学群 早期经验抗菌治疗的重要性早期经验抗菌治疗的重要性 每三年统计 每三年统计 2007 20092007 2009 舒普深舒普深 马斯平马斯平 碳青酶烯碳青酶烯 特治星特治星 丁胺卡那丁胺卡那 2010 20122010 2012 舒普深舒普深 马斯平马斯平 碳青酶烯碳青酶烯 特治星特治星 丁胺卡那丁胺卡那 喹诺酮喹诺酮 头孢他定头孢他定 中山一院儿科血液专科药敏统计资料 中山一院儿科血液专科药敏统计资料 耐药率耐药率 30 MIC AUCT MIC AUC MICMIC 内酰胺类内酰胺类 糖肽类糖肽类 大大环环环环内脂内脂类类类类 依
