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1、肺结核病防治基本知识 玛纳斯县人民医院结核病门诊 一 结核病的概述 l结核病是危害人类生命健康疾病中历史最悠 久 后果最严重的疾病之一 直到今天 在许 多发展中国家 因结核病死亡的人数较各种传 染病死亡人数的总和还要多 l 我国是结核杆菌感染人数多 现患肺结核病 人多 结核病死亡人数多 耐药病人多 农村 病人多 传染性肺结核病疫情居高不下的结核 病高负担国家之一 患病人数居世界第二位 1 1 结核病的危害 l结核病是人类历史上危害最严重的疾病之一 l结核病是穷人的疾病 使穷人更穷 l高患病率 高死亡率给社会造成沉重负担 制 约社会生产力的发展 l耐药菌株特别是耐多药菌株的存在与增长 成 为控制
2、结核病的新难点 l当前我国结核病疫情仍然严重 1 2 我国结核病的流行现状 l我国是结核病高负担国家之一 患病人数居世 界第二位 现有结核病人450万 传染性肺结 核病人190万 每年新发病人145万 每年因 结核病死亡人数13万 75 的肺结核病人年龄 在15 54岁 l我国结核病疫情具有 四高一低 的特点 高感 染率 高患病率 高死亡率 高耐药率 疫情 递减速度低 l疫情回升的原因 人口增加 移民趋向 伴发 病增多 HIV AIDS 糖尿病 耐多药结核 病 MDR TB 的出现 新疆的流行状况 l新疆的结核病疫情主要集中在南疆及农牧区 l南疆的结核病患病率高于北疆 l农牧区是城镇的2倍以上
3、 l每年还将新发5千 1万例肺结核病人 l肺结核病患病率高出全国的平均水平 属严重 疫情地区之一 二 结核病流行病学 l传染源 痰菌阳性的肺结核患者是主要传染源 带菌牛乳引起的感染已很少见 l传播途径 主要是飞沫传播 患者咳嗽排出的结 核菌易悬浮在飞沫中 当被吸入后即可引起感染 排 菌量愈多 接触时间愈长 飞沫直径愈小 愈容易引 起感染 患者随地吐痰 痰液干燥后结核菌随尘埃飞 扬 亦可造成吸入感染 l易感人群 普遍易感 老年人 儿童 糖尿病 人 矽肺 HIV感染者 使用免疫抑制剂治疗 者易感染结核病 2 1密切接触程度与结核病的感染关系 l菌阳病人是指痰膜涂片抗酸染色阳性和痰培养有结核 村菌生
4、长的病人 l结核病流行的传染源实际是排菌结核病病人 它包括 两种情况 即痰涂片阳性和痰涂片阴性的排菌病人 实践证明 每毫升痰内至少要有6900 9500条结核杆 菌才能在涂中找到 l许多研究已经证明涂阳病人的传染性除了与其排菌数 量的多少有关外 还与易感者接触的频率有关 排菌 的数量越多 其传染的机会越多 接触的频率越大 其感染的机会也越大 与痰涂阳 涂阴病人密切接触 的人 其感染百分比均高于偶然接触者 l如下图Grzybowsk等人的研究分析图 密切接触者与结核病的感染的关系 2 2人群易感性和结核感染的影响因素 l人类对结核病普遍易感 但在感染人群中仅少 数发病 结核病的感染主要取决于结核
5、杆菌的 数量 毒力和人体的免疫状况 影响结核感染 的主要因素可概括为以下两个方面 1 传染源发病率的水平 2 接触传染染源的危险性 这两类结核感染 危险因素中 仍以传染源发病率水平的高低为 最主要的危险因素 控制和消灭传染源是结核 病流行病学的研究核心 2 2 1人群易感性和结核感染的影响因素一 l1 传染源的发病率水平 这是结核感染的首要危险 性 是决定感染结核病的先决条件 在一定传染源发 病率的水平下 社会上传染源接触机会的大小 即接 触传染源的危险性 l2 接触传染源的危险性 1 传染源病人的传 染期 如果排菌时间缩短 期传染期短 可减少接触 的危险性 反之增加 一般讲 在诊断涂阳病人时
6、发 现接触者已被感染的大约在30 40 因此传染源的 传染期是减少危险性的重要条件 因此结核病控制计 划中认为 病发现 和 病人治疗 为消灭传染源和缩短 传染期的有效措施 2 2 2人群易感性和结核感染的影响因素二 l 2 一定时间内 病例与其接触者的相互影响 人的个体行为和人群中其他人相互影响的机会是不同 的 病例与接触者相互影响的数量和状况有很差别 如 人口密度 总的来说 在一定时间内传染源病 人的接触危害性随人口密度的增加而增加 甚至发病 率也随至增加 家庭大小 与家庭中传染源的接触 越多 接触的危险性也越大 气候情况 寒冷关窗 室内通风差 增加接触的危险性 传染源的性别 本无差别 但由
7、于男女参与公众社会有差别 接触社 会传染源的机会 男性多于女性 传染源的年龄 2 3感染结核杆菌后影响结核病发病的因素 l宿主本身因素 遗传因素如遗传敏感性 性别 体 型 血型等 疾病因素如血友病 HIV感染 糖尿 病 恶性肿瘤 皮质激素治疗及其他疾病都可能是结 核感染者结核发病的危险因素 l细菌因素 结核菌的毒力 菌量等 l宿主行为 吸烟 Lower 1956 和Edwards 1957 各 自分析和报道了吸烟与结核病发生危险性的关系 经 过病例研究表明结核病的发生危险性随吸烟数量增加 而增强 酗酒 物质依赖 如毒品依赖 三 全球结核病流行的新问题 l耐多药结核病 MDR 及其流行的严重性
8、据估 算 2000年全球有870万新发结核病病人 其中有27 3 的人为 MDR病人 约占新发结核病病人中的3 2 WHO公布中国的河 南省MDR占病人总数的11 l结核与HIV AIDS双重感染的流行 结核病的疫情 原本已十分严重 而艾滋病 AIDS 的流行又无疑给结核病控 制困难 雪上加霜 全球TB HIV工作组于2002年6月14日 6月16 日在南非举行的第2次报告会议上报告 至2000年末 全世界 3610万存活的HIV AIDS患者都合并分枝杆菌感染 HIV助长了 结核的流行 HIV感染的病人能使感染了的结核分枝杆菌迅速发 展成为活性肺结核 l结核病流行中的网络串群传播现象 3 1
9、 MDR的流行具有极大的威胁性 l携带耐药的病人使得结核病控制在某些国家和 地区陷入困境 例如爱沙尼亚和拉托维亚新病人中约有 10 为携带MDR菌株者 在以前曾经治疗过的病人中MDR率超 过25 我国没有确切的流行病学调查 但就我县去年下半年和 今年上半年结核病人规则治疗率分别为70 1 40 0 这一统计 数据显示 势必会出现较多甚至远远高于上述数字的MDR病人 和MDR率 这将会使双流县结核病防治陷入怎样一个境地呢 l携带耐药结核菌株的病人 来往于国际之间的 机会较前增多 使得耐药菌的播散可以扩大至 世界各地 在美国纽约 新泽西州和佛罗里达州发生的12次 MDR TB流行的300例病人 8
10、0 已死亡 就是MDR TB流行严 重性的一个实例 四 肺结核病人的发现 l肺结核病人80 在农村 一般情况下 肺结核病人有 症状后首先到村卫生室 站 所或乡镇卫生院就诊 因此乡村医生对结核病的警觉性非常重要 对于尽 早 及时 全面发现结核病人至关重要 乡村医生要 熟知肺结核病的主要症状 特别是咳嗽 咳痰或咯血 症状持续3周以上病人 要主动推荐到县疾病预防控 制中心结核门诊进行痰结核菌检查和胸部X线检查 以便早期进行诊断 l目前 世界卫生组织推荐的结核病短程督导化疗就是 病人每次服药都要在医务人员的面视下进行 所以 乡村医生另外一个重要作用就是督导肺结核病人服药 并且督促病人按时到县疾病预防控
11、制中心结防门诊 复查 4 1 可疑结核病人的发现 l凡是具备以下症状之一者均为疑似结核病人 咳嗽 咳痰 2周 咯血或血痰 其他 如 低热或胸痛 2周或午后潮热 体 温一般在38 左右 午后逐渐升高 夜间爱出冷汗 家里有确诊为肺结核病人的密切接触者如家 庭成员 同学 同事 邻居等 因症就诊 转诊和因症推荐是肺结核病人的主要发现方 式 各级结防专业机构 在认真做好因症就诊病人发现的同时 要加强医疗保健单位的病人归口管理 并有计划地采用因症推荐 方式主动开展病人发现 4 2 1肺结核病人的发现方式 1 因症就诊 是指病人出现肺结核病可疑症状 咳嗽 咳痰 咯血 发热 胸痛等 后 主动到结核病防治机 构
12、就诊求医而检查发现肺结核病 2 转诊 对具有肺结核病可疑症状者及疑似肺结核病人 由乡镇防痨医生 村干部或村医生组织或介绍病人到 结防机构进行检查 包括 1 集中推荐 是指在一个地区一定人群中 对具 有肺结核病可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防痨 医生 村干部或村医生集中组织进行检查 从中发现 肺结核病人 它是一种主动的发现形式 在结核病疫 情较高或涂阳肺结核病人发现率低的地区或人群 可 作为经常性或定期的肺结核病人发现方式 具体可采 取两种形式 4 2 2肺结核病人的发现方式 1 乡镇医生 村医生或村干部 有计划地组织肺 结核可疑症状者到结核病防治机构接受检查 2 对路途遥远 交通不便的地区
13、由乡镇医生 村医生或村干部组织肺结核可疑症状者到乡卫生院或 村委会所在地 由县结防机构的医生到现场 采用显 微镜直接查痰的方法发现病人 2 日常推荐 指乡 村医生或干部及医疗保健单 位的医生发现某一结核病可疑症状者后 及时介绍和 督促病人到结防机构检查 3 接触者检查 对密切接触肺结核病人的家庭成员 同 学 同事 邻居等接触者进行结核病检查 4 2 3提高肺结核病人发现的综合措施 l医疗机构要及时做好结核病人的筛查和诊断工作 对不需住院治 疗的结核病人 由当地结核病防治机构统一进行登记和治疗管理 县级卫生行政部门要加强对结核病人的报告 转诊领导 l要充分利用传染病网络直报系统 对疫情报告中发现
14、的病人进行 随访 并为社区和乡村的基层医务人员设立结核病报病奖 鼓励 基层医务人员发现和报告结核病病人 对推荐和转诊的单位或个 人 涂阳含重症初治涂阴肺结核 由结防机构发给报病补助费 每例20元 l对传染病网络直报的结核病进行随访和归口管理 并对病人的密 切接触者进行线索调查 提高新发涂阳肺结核病人的发现率 l加强健康教育 提高群众自我保健意识 使有可疑症状人群自觉 到县疾病预防控制中心结防门诊就诊 使用招贴画 l此三幅图是中国结核 病健康教育资源库中 的宣传招贴画 应很 好使用 发放宣传单 张贴政府 布告 4 3 1 肺结核病人的诊断 l涂阳肺结核病人 凡符合以下三项之一者为涂 阳病人 1
15、初诊肺结核病人 直接痰涂片镜检2次痰菌 阳性 2 1次涂片阳性加1次培养阳性 3 虽一次涂片阳性 但经病案讨论会或主管专 业医师确认 胸片显示有活动性肺结核病变阴 影 4 3 2 肺结核病人的诊断 l涂阴肺结核病人 1 初诊肺结核病人 直接痰涂片镜检3次痰菌阴性 2 X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变 3 具有咳嗽 咳痰 血痰或咯血 胸痛 胸闷气短 低烧等症状 4 5个单位结核菌素 PPD 试验阳性 5 肺部病理标本 手术 纤维支气管镜检 肺穿刺等 经病理诊断为肺结核性病变 l注 诊断涂阴肺结核以1 2为主要指征 3 5为参考 指征 五 肺结核病的治疗 l肺结核病人一经确诊 就要及时进行彻底
16、治 疗 合理化疗是迅速消除传染性 阻断传播 治愈病人的首要措施 有效的化疗管理是化疗 成败的关键 l化疗原则 早期 规律 全程 适量 联合 并注意个体化 l肺结核病人治疗 以不住院化疗为主 对少数 伴有合并症和危急 重症肺结核病人 对抗结 核药物过敏和 或有严重毒副反应的病人 可住 院治疗 5 1初涂阳肺结核病人化疗方案 l初治涂阳肺结核 含初治涂阴有空洞或粟粒性肺结核病 人 采用此方案化疗 l2 l强化期 异烟肼 利福平 及乙胺丁醇每日1次口服 吡嗪酰胺2片3次共2个月 每月用药30次 l继续期 异烟肼 利福平每日1次 共4个月 每月用 药30次 l全疗程1年 l注 1 如病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性 则应延长一个月的强化期治疗 继续期 化疗方案不变 第三个月末增加一次查痰 如第5个月末痰菌阴性则方案为3 在治疗到第5个月末时痰涂片仍阳性者 为初治失败 2 如果第二个月阴性 第五个月阳性也为初治失败 3 所有初治失败病人均应进行重新登记 分类为 初治失败 用复治涂阳化疗方案治 疗 5 2复治涂阳病人化疗方案 l3 6 l强化期 异烟肼 利福平 及乙胺丁醇每日1次 吡嗪酰胺2片3
