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1、老年人肺部感染诊治进展 南京医科大学第一附属医院 1 老年人肺部感染 发病率高 与人口老年化加剧有关 96年 2000年 65岁 11 4 12 5 80岁 0 91 2 23 2 老年人肺部感染 死亡率高 病原体变迁 不合理使用抗生素 病原学检查困难 临床表现不典型 医院获得性肺炎 免疫功能低下 呼吸道防御机制下降 基础病多 部分人口贫困加剧 3 老年人肺部感染 危害大 美国 20亿美元 年 上海 85年 3 114元 93年 10 000元 4 抗菌药物的使用情况 使用频率 占药品总费 用 WHO 30 15 30 国内 40 80 25 45 5 12岁 生长发育期 25岁 发育成熟 2
2、5岁 开始出现退行性改变 60岁 老化明显 老年呼吸系统解剖生理学特点 6 桶状胸 胸骨 肋骨脱钙 疏松 呼吸肌老化 胸廓 弹性下降 呼吸肌力下降 呼吸效率下降 7 膈肌退行性变 膈收缩幅度下降 肺通气功能下降 肺活量 深吸气量 最大通气量 膈 肌 8 胸膜腔 胸膜腔粘连 胸腔容积可变 率下降 胸膜增厚 9 呼吸道 鼻粘膜变薄 腺体萎缩 分泌减少 气道整体防御 功能下降 咽粘膜 淋巴组织萎缩 咽腔变大 喉粘膜变薄 喉上皮角化 甲状软骨骨化 发音洪亮程度下降 10 气管 支气管 各层组织退变 萎缩弹性下降 气管 支气管腔 略扩大 杯状细胞数增多 分泌亢进 粘液储留 管腔变窄 气流阻力增加 小气道
3、萎陷 闭合呼气性呼吸困难 11 肺 泡 管 肺 泡 囊 肺 泡 肺组织呈灰色 弹性下降 体积变小 呼吸性细支气管和肺泡管扩大 肺泡壁变薄 肺泡隔中毛细血管 数量和管内血流量减少 肺泡相互融合 数量减少 肺泡腔扩大 残气量增多 肺气肿 老人肺 12 生 理 学 特 点 13 结构上的老化必然导致肺功能的降低 且 随 年 龄 加 速 20 岁 100 60 岁 75 80 岁 60 14 用 力 呼 气 量 下 降 用 力 呼 气 流 速 减 慢 气 道 阻 力 升 高 闭 合 气 量 增 高 通 气 功 能 减 退 15 氧 和 二 氧 化 碳 分 压 随 年 龄 而 改 变 呼 吸 膜 厚 度
4、 增加 有 效 呼 吸 面 积 减少 肺 通 气 与 血 流 量 的 比 值 V Q 失 调 肺 换 气 功 能 下 降 16 老年肺炎临床特点 临床表现常不典型 常缺乏发热 胸痛 咳嗽 咯痰等 往往表现为 意识状态下降 不适 嗜睡 食欲 不振 恶心 呕吐 腹泻 低热 甚至精神错乱 大小便失禁 最早出现的症状常为呼吸加快 心动过速等 易于与基础疾病的表现相混淆 因此容易漏诊 误 诊 误治 17 辅助检查 外周血白细胞 1 3老年肺炎病人计数无明 显升高 但可表现为核左移或中性粒细胞内 出现中毒颗粒 胸部X线 缺乏诊断的特异性 痰液检查 是发现老年肺炎肺部异常最有效 辅助诊断方法 18 病原学检
5、查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含 有众多的微生物 正常菌群 包括21属 200种以上 部分细菌浓度甚 高 唾液含菌量约为108 109 ml 老年 重症或住院病人上呼吸道细菌定植 明显增加 正常菌群中某些污染菌营养要求低 生长 迅速影响痰液中致病菌的分离 19 辅助检查 痰菌检查 是选择抗生素的主要依据 老 年人排痰能力减弱 留痰困难 除痰培养 外 尚需作痰直接涂片 若鳞状上皮细胞 25 低倍镜 则痰培养结 果可信度较高 其它 可采用血清学或PCR方法检测军团 菌 支原体 衣原体及病毒等病原体 20 辅助检查 对重症病例 疑难或抗感染治疗失败的 病例以及免疫抑制宿主肺部感染 应积极
6、采 用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直 接采样技术 环甲膜穿刺经气管吸引 经胸壁穿刺肺吸引 经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污 染标本毛刷采样 经纤维支气管镜防污染BAL等 21 老年肺炎的临床特点 常 见 mental status changes failure to thrive higher mortality rates severe sepsis tachypnea and tachycardia as presenting signals normal or low wbc 少 见 fever cough and sputum typical radiographic fin
7、dings rapid resolution clinical response to treatment 22 诊 断 根据感染的症状和体征 结 合胸部X线改变 诊断肺炎一 般不难 困难的问题是病原菌 的确定 23 鉴别诊断 肺结核 尤其是干酪性肺炎 临床上表现为高 热 咳嗽 乏力及全身中毒症状 X线显示 肺部大片浸润影 易与大叶性肺炎混淆 但干酪性肺炎全身中毒症状更重 X线 阴影密度高 且不均匀 抗炎治疗无效 可通过PPD 痰查结核杆菌或痰结核杆菌 培养等 以明确诊断 24 鉴别诊断 肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊 为一般肺炎 这类肺炎往往吸收不完全 易在同一肺 段或肺叶反复发作
8、 并易发生肺不张 胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞 并可能有纵隔淋巴结肿大 胸水等 痰找肿瘤细胞常阳性 纤支镜检查可发 现新生物 活检阳性 25 鉴别诊断 当两肺满布湿性罗音时 需与左心衰相鉴别 发生左心衰者一般有相应心脏疾病史 老 年人以冠心病多见 两肺罗音随体位而变化 往往经利尿治疗有效 肺性脑病者出现精神神经症状时 应与精神 病 脑血管病相鉴别 有胸痛 气急 咳嗽 咯血者 应与肺栓塞 鉴别 26 治 疗 呼吸治疗 吸氧和机械通气 抗菌治疗 痰液引流 免疫治疗 支持治疗 27 抗菌药物的分类 内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素和克林霉 素 多肽类 喹诺酮类 抗真菌药物 28 内酰胺
9、类抗生素 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 内酰胺酶抑制 剂 复方制剂 29 喹诺酮类药物的分类 代表药物 抗菌谱 应用范 围 第一代 萘啶酸 G 杆菌 尿路与肠道 感染 吡哌酸 第二代 氧氟沙星 G 杆菌为主 各系统感染 环丙沙星 第三代 帕珠沙星 G 杆菌 G 球菌 各系统感染 司帕沙星 第四代 加替沙星 G 杆菌 G 球菌 莫西沙星 厌氧菌 各系统 感染 30 抗菌药物的新的分类 特点与分类 代表药物 建议投药方法 时间依赖性 青霉素类 缩短间隔 尽 量 1 3代头孢 延长血药浓 度超 氨曲南等 过MIC的时 间 浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度 喹诺酮类 适当延长
10、投 药间 隔时间 介于两者之间 碳青霉烯类 第4代头孢 大环内酯类 林可 万古 31 老年人使用抗生素注意事项 吸收 胃酸分泌 部分药物生物利用 度 分布 脂肪 血浆蛋白 排泄 GFR 肾血流量及肾小管排泄 32 临床上关注的细菌耐药问题 ESBLs MRSA PRP VRE Ampc Multiple drug resistance 铜 绿 假 单 胞 菌 嗜麦 芽 窄 食 单 胞 菌 33 超 广 谱 内 酰 胺 酶 ESBL 由于三代头孢的使用 从 内 酰 胺酶中突变而来的一些高度耐药的 内 酰胺酶亚型 34 细 菌 对 内 酰 胺 类 抗 生 素 的 耐 药 机 制 内 酰 胺 酶的
11、分 泌 青 霉 素 结 合 蛋 白 PBPs 质与 量 的 改 变 细 菌 外 膜 蛋 白 的 改 变 35 ESBLs的特点 1 主要由肠杆菌科细菌 肺克和 E coli 产生 2 可水解青霉素类 三代头孢菌素 如头孢 帕肟 酯 头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟和氨曲南等 3 多数可被克拉维酸 CA 抑制 4 由质粒介导 由普通的 内酰酶基因 TEM 1 TEM 2和 SHV 1等 突变而来 36 5 临 床 上 对 内 酰 胺 类 青 霉 素 头 孢 菌 素 和氨 曲 南等 耐 药 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些 内 酰 胺 类 抗 生素 6
12、 ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁 常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性 如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等 7 多 不 能 水 解 非 典 型 内 酰 胺 类 抗 生 素 如 碳 青 霉 烯 类 亚 胺 培 南 头 霉 烯 类 等 故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感 ESBLs的特点 37 ESBLs 的 产 生 原 因 第 三 代 头 孢 菌 素 如 头 孢 他 啶 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 的 滥 用 使 得 一 些 产 内 酰 胺 酶 的 细 菌 在 选 择 性 遗 传 压力 下 产 内 酰 胺 酶 的 基 因
13、发 生 1 4个 位 点 突变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因 38 对 于 细 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分 离鉴 定 和 药 敏 凭 经 验 随 意 选 择 三 代 头 孢 进 行 治 疗 细 菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗 对于细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后 症状 体 征 明 显 好 转 的 情 况 下 尚 需 继 续 用 药 三 天 左 右 如 停 药 过 早 杀 菌 不 彻 底 致 病 菌 可 复 苏 并 转 变 为 耐 药 菌 ESBLs产生原因 39 抗 感 染 药 物 的 频 繁 更 换 一 些 感 染 患 者 频
14、 繁 在 医 院 间 和 院 内 科 室 间 转 诊 经治 医 生 不 断 更 换 各 医 生 根 据 自 己 的 用 药 习 惯 更 换 抗 生 素 致 使 致 病 菌 突 变 为 耐 药 株 不合理地使用抗 生 素 如剂 量不 足 或 每 日 给 药 次 数 减 少 致 使 致 病 菌 处 于亚 抑 菌 浓 度 的 抗 生 素 作 用 下 突 变 为 耐 药 株 ESBLa产生原因 40 ESBL s 产 生菌 感 染 的 严 重 性 1 该菌对三代头孢体外药敏试验敏感 体内疗效 却不佳 2 常呈多药耐药性 给治疗带来困难 3 耐药基因由质粒介导 故可在同种或异种菌间 通过接合 转化和转导
15、而转移 使敏感菌变为耐药 菌 引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散 4 产生ESBLs的致病菌越来越多 表现在产酶率 的提高和产酶菌的增多 41 ESBL s 产 生菌 感 染 的治疗 首选碳青霉烯类 泰能 亚胺培南 西司他丁 美平 美洛培南 克倍宁 帕尼培南 倍他米隆 其他 内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂 头霉烯类 氨基糖苷类 42 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 不均一耐药性 广谱耐药性 生长特殊性 43 MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难 题之一 关键是其对许多抗生素有多重耐药 糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的 有效抗生素 44 MRSA的预防 合理使用抗生素 早
16、期检出带菌者 加强消毒制度 45 医院内下呼吸道感染发病机制 及其防治 46 医院内下呼吸道感染发病机制 感染来源和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感 染 外源性感染 47 原发性内源性感染 由潜在性病原微生物 PPMs 所致 这些微生物通常存在有肺损伤或气管插 管患者口咽部和胃肠道 其发病多在住 院早期 原来健康者 肺炎链球菌 金葡菌 流 感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 大肠埃希菌 等 有基础疾病者 肺炎克雷伯杆菌 48 继发性内源性感染 大多数由G 杆菌引起 系住院期间继发性定 植于口咽部或胃肠道的菌群 源于其他患者 或携带者经由医务人员的手传播而来 尽管病原菌为外源性的 但在感染之前先有 定植并增殖 然后吸入下呼道导致发病 49 外源性感染 接触传播 最常见 分直接和间接 空气传播 媒介传播 指经昆虫或动物传播 50 病原体定植和误吸 定植于上呼吸道的病原菌随口咽部 分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是 医院内下呼吸道感染的中心环节 51 发病相关危险因素 宿主相关因素 年龄 60岁 慢性肺部疾 病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等 医疗相关因素
