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1、 王 开 成 老年医学科主任 老年人心力衰竭 复习 1 老年人用药的基本原则是什么 1 治疗目的原则 2 选药原则 3 经济实用原则 4 剂量与剂型原则 5 依从性原则 6 药物疗效观测原则 2 老年人用药注意事项 1 必须在诊断明确前提下选择用药 严防滥用 2 治疗必须用药时 应用的药物种类不宜过多 3 治疗必须用药时 应选择最小有效剂量 4 肝肾功能不佳者 对应用的药物要做适当的剂量 调整 最好进行血药浓度监测 实行个体化药 5 根据个体特点选用适宜的剂型 6 根据病情及时调整剂量 换药或停药 7 老年患者切忌滥用补药 病例1 诊断什么病 男性 70岁 用力大便后突发极度 呼吸困难 频繁咳
2、嗽 极度烦躁不安 大汗淋漓 皮肤湿冷 被家人急送 我院 查体 BP 200 100mmHg P 144次 分 神志不清 全身紫绀 端 坐位 极度呼吸困难 呼吸频率40次 分 两肺满布干湿性啰音和哮鸣音 心音被啰音覆盖 病例2 诊断什么病 患者男性 65岁 有40年吸烟史 咳嗽 咳 痰10年 近日晚间睡觉时常因胸闷气短而憋醒 坐起后呼吸困难有所改善 食欲降低 下肢 出现水肿 体格检查 两肺叩诊为过清音 呼 吸音及心音减弱 肺动脉瓣听诊区第二心音亢 进 剑突下闻3级收缩期杂音 肝肋下3cm 腹 水征阳性 两下肢有凹陷性水肿 心电图检查 为右房和右室肥大 心力衰竭的概念 A 分型及分级 B 临床表现
3、及特点 C 检查及鉴别 D 治疗 E 目录 一 目 的 要 求 1 掌握 心力衰竭的基本定义 分型分级 临 床表现 及治疗原则 2 熟悉 老年心力衰竭病理生理 常见的鉴别 诊断 实验室检查 3 了解 治疗心衰药物的特点 心力衰竭的概述 A 心力衰竭的概念心力衰竭的概念 是由于任何心脏结构或功能异是由于任何心脏结构或功能异 常导致心室充盈或射血能力受损的常导致心室充盈或射血能力受损的 一组复杂临床综合征 一组复杂临床综合征 老年人心力衰竭实际上是指老年人心力衰竭实际上是指6565 岁以上的老年人所患的心力衰竭 岁以上的老年人所患的心力衰竭 老年人心力衰竭已成为老年人老年人心力衰竭已成为老年人 的
4、主要死亡原因之一 的主要死亡原因之一 Heart Failure 心脏的收缩和 或 舒张功能发生障碍 心力衰竭的概念 心输出量 绝对或相对下降 不能满足 机体代谢需要 Concept of heart failure 心功能不全 各种原因导致心脏泵血功能降低 包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直 至失代偿的整个过程 心力衰竭 患者出现明显的症状和体征 属于心功 能不全的失代偿阶段 心力衰竭病理及病理生理 A 近代心力衰竭的病理生理近代心力衰竭的病理生理 心力衰竭 细胞因子 过度氧化 神经激素激活 冠脉及全身血管收缩 心肌耗氧量 心肌细胞功能障 碍及坏死 心脏重塑和功能障 碍恶化进展 疾病进展
5、生存率降低 水钠出溜 水肿肺充血 血流动力学异常细胞凋亡 血管紧张素II 和儿茶酚胺毒 性作用 血液循环 病因及诱因 A 基基 本本 病病 因 因 冠心病 高血压 肺心病 钙化性瓣膜病和心肌病冠心病 高血压 肺心病 钙化性瓣膜病和心肌病 收缩性 前负荷 后负荷 每搏输出量 心输出量 心衰的神经体液机制心衰的神经体液机制 RASRAS系统与心力衰竭系统与心力衰竭 心脏组织及细胞重塑 肾素 AngI AngII 血管紧张素原 AC E 诱诱 因因 感染 呼吸道感染 急性心肌缺血 心律失常 心脏容量负荷增加 过度劳累或情绪激动 原有心脏病变加重或合并其 他疾病 药物治疗不当 最常见 分型和分级 A
6、心力衰竭的分型 1 按心力衰竭部位分类 左心力衰竭 右心力衰竭 全心力衰竭 2 按是心力衰竭的发生时间 速度 严重程度分类 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 3 按左心室射血分数分类 2016ESC心衰指南 LVEF降低心力衰竭 HFrEF LVEF 40 LVEF保留心力衰竭 NFpEF LVEF 40 LVEF中间值心力衰竭 HFmrEF LVEF40 49 心功能分级心功能分级 Functional ClassificationFunctional Classification 1 1 美国纽约心脏病学会 美国纽约心脏病学会 NYHA NYHA 分级 分级 19281928年 年 级级 体力活
7、动不受限制 体力活动不受限制 日常活动不引起疲乏 心悸或呼吸困日常活动不引起疲乏 心悸或呼吸困 难等心力衰竭症状 难等心力衰竭症状 II II 级级 体力活动轻度受限制 体力活动轻度受限制 休息时无症状 日常活动即可引起休息时无症状 日常活动即可引起 疲乏 心悸或呼吸困难 疲乏 心悸或呼吸困难 IIIIII级级 体力活动明显受限 体力活动明显受限 轻于日常的活动即可引疲乏 气促 轻于日常的活动即可引疲乏 气促 呼吸困难等心力衰竭症状 呼吸困难等心力衰竭症状 级级 不能从事任何体力活动 休息时亦有症状 不能从事任何体力活动 休息时亦有症状 体力活动体力活动 后加重 后加重 如无需静脉给药 可在室
8、内或床边活动者为如无需静脉给药 可在室内或床边活动者为IVaIVa级 不能下床并需要级 不能下床并需要 静脉给药支持者为静脉给药支持者为IVbIVb级 级 美国心脏学会 ANA 分级 1994年 A A 有心力衰竭高风险 但无结构性心脏 病和心力衰竭症状 B B 有结构性心脏病 但无心力衰竭症状 C C 有基础结构性心脏病 既往或当前有 心力衰竭症状 D D 有进行性结构性心脏病 有顽固性心 力衰竭症状 积极的内科干预 休息 时仍有症状 需特殊干预治疗 6min步行试验分级 要求患者在平直走廊尽可能快点走 测定6min 的步行距离 评定心力衰竭患者的运动耐力并分为三级 中度心功能不全 6min
9、步行距离150cm 450cm 重度心功能不全 6min步行距离 150cm 轻度心功能不全 6min步行距离 450cm 本试验也常用以评价心力衰竭治疗的疗效 临床表现 A 端坐位呼吸 左心衰竭左心衰竭 主要表现为主要表现为肺循环淤血肺循环淤血和和心排血量心排血量降低的综合征降低的综合征 1 1 肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状 1 1 呼吸困难呼吸困难 dydpneadydpnea 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿 2 2 咳嗽咳嗽 Cough Cough 咯痰咯痰 Sputum Sputum 和和咯血咯血 Hemoptysis He
10、moptysis 2 2 心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状 主要为疲乏无力主要为疲乏无力 Fatigue and Fatigue and weakness weakness 发绀 发绀 Cyanosis Cyanosis 等等 3 3 体征 体征 1 1 心脏增大 心脏增大 CardiomegalyCardiomegaly 2 2 奔马律 奔马律 Gallop soundsGallop sounds 3 3 肺罗音 肺罗音 Pulmonary RalesPulmonary Rales 包括湿罗音 包括湿罗音 bubbling ralesbubbling rales 哮鸣音 哮鸣音
11、wheezeswheezes 和 和 干罗干罗 音 音 rhonchirhonchi 4 4 肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进 5 5 原有心脏病的体征原有心脏病的体征 症状症状 主要有 呼吸困难 主要有 呼吸困难 dydpneadydpnea 疲乏无力 疲乏无力 fatigue and fatigue and weaknessweakness 苍白 苍白 palepale 发绀 发绀 cynosiscynosis 头昏 头昏 dizzinessdizziness 少尿少尿 oliguriaoliguria 血压下降 血压下降 acute hypotensionacute hypo
12、tension 右心衰竭右心衰竭 近年来越来越受到重视近年来越来越受到重视 主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征 症状症状 主要有 水肿 主要有 水肿 edemaedema 少尿 少尿 OliguriaOliguria 食欲不振 食欲不振 AnorexiaAnorexia 恶心 恶心 nauseanausea 呕吐 呕吐 VomitingVomiting 腹胀 腹胀 BloatingBloating 右季肋部不适 右季肋部不适等 等 体征 体征 1 1 颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张 代表全身静脉压 代表全身静脉压 增高 半卧位 增高 半卧位 Hepaticjug
13、ular Reflux Hepaticjugular Reflux 肝颈返流征阳性肝颈返流征阳性 2 2 充血性肝肿大充血性肝肿大 Congestive Congestive HepatomegalyHepatomegaly 和压痛和压痛 3 3 水肿水肿 EdemaEdema 4 4 胸水和腹水胸水和腹水 Hydrothorax and Hydrothorax and AscitesAscites 或发绀 黄疸 或发绀 黄疸 5 5 其它 右心或全心增大 奔马律 三尖其它 右心或全心增大 奔马律 三尖 瓣收缩期杂音和原有心脏病的体征 瓣收缩期杂音和原有心脏病的体征 全心衰竭 左 右心衰的临床
14、表现左 右心衰的临床表现同时同时存在 存在 当右心衰出现时反而使当右心衰出现时反而使左心衰左心衰的症状的症状减轻减轻 老年人心力衰竭的特点 01 心力衰竭症状 不典型 02 心力衰竭体征 不典型 0304 心力衰竭的多 种病因存在 合并及并发存 在的疾病较多 实验室检查及特殊检查 A 实验室检查实验室检查 Laboratory Findings Laboratory Findings 1 1 X X线检查线检查 Chest Roentgenogram Chest Roentgenogram 2 2 超声心动图超声心动图 EchocardiographyEchocardiography 测定各腔
15、室大小 并可测定左室收缩和舒张 测定各腔室大小 并可测定左室收缩和舒张 功能 尤其是功能 尤其是LVEFLVEF 3 3 生物学标志 生物学标志 血脑利钠肽 血脑利钠肽 BNPBNP 心肌损伤标记物 其他生物学标记物 心肌损伤标记物 其他生物学标记物 4 4 心电图心电图 ElectrocardiographElectrocardiograph 5 5 实验室检查 实验室检查 血常规 尿常规 血生化 血尿素氮 肌酐等血常规 尿常规 血生化 血尿素氮 肌酐等 6 6 血流动力学检查 血流动力学检查 PCWPPCWP 18mmHg18mmHg即出现肺淤血 即出现肺淤血 PCWPPCWP 25mmH
16、g25mmHg有严重肺淤血 有严重肺淤血 PCWPPCWP 30mmHg30mmHg有肺水肿 心排血指数有肺水肿 心排血指数 2 2L 2 2L min mmin m 2 2 D Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65 year old man with mitral regurgitation E Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation 1 1 心脏磁共振 心脏磁共振 CMRCMR 2 2 冠状动脉造影 冠状动脉造影 3 3 核素心室造影及核素心肌灌注和 或 代谢显像 核素心室造影及核素心肌灌注和 或 代谢显像 4 4 负荷超声心动图 负荷超声心动图 5 5 经食管超声心动图 经食管超声心动图 6 6 心肌活检心肌活检 心衰的特殊检查 诊断及鉴别诊断 A 诊断 临床表现特点 症状
