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1、胆总管探查术 T 管引流术 杨磊 1 查房目的 通过本次护理查房使全科护士掌 握胆总管探查 T 管引流的手术 配合及胆道镜的使用配合 以便更 好的配合手术 2 病史简介 赵井平 女 66岁 外一科33床 住 院号 585519 患者因 右上腹部疼痛 2天 入院 2天前无明显诱因下出现右 上腹疼痛 恶心 伴皮肤黄染 在当地 医院予以治疗 腹痛缓解 今拟 胆总 管结石 收住院 入院时 T 36 3 P 64次 分 R 19次 分 BP 141 87mmhg 3 一 胆石病 名词解释 胆石病指发生于胆囊和胆管的结石 自然人群发行率为10 左右 随着生活水平 的提高 胆结石的发病特点发生了明显变化 发
2、生率胆囊结石高于胆管结石 胆固醇结石高 于胆色素结石 女性高于男性 胆结石形成因素复杂 多数学者认为主要与胆 道感染和代谢异常等因素密切相关 4 5 二 临床表现 症状 临床表现取决于结石的 大小 部位 是否 合并感染 梗阻 无症状而在其他检查 手术 或尸体解剖时偶尔发现者 称静止性结石 20 1 胆绞痛 为典型症状 当饱餐 进食油腻 食物后胆汁分泌增加 胆囊收缩 或睡眠时改 变体位 引起结石移位刺激胆道或嵌顿 而发 生胆绞痛 疼痛多位于上腹部或右上腹部 呈 阵发性 可向右肩胛部和背部放射 常伴有恶 心 呕吐 6 二 临床表现 2 寒战 高热 胆道梗阻继发感染后内 压进一步增高 细菌及毒素经毛
3、细胆管 进入肝窦至肝静脉 引起全身性感染 胆管感染时病人寒战高热明显高于胆囊 感染 体温可高达39 40 3 黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疸 其 程度和持续时间取决于胆管梗阻的程度 有无并发感染等因素有关 7 腹痛 寒战 高热和黄疸的典型临床 表现称为Charcot 夏柯 三联征 8 二 临床表现 体征 胆道结石未合并感染时 仅有剑突 下和右上腹部轻度压痛 如胆管内压过高或合并感染时 则剑突下和右上腹有明显压痛 严重时如发生胆汁外渗 甚至发 生胆管壁坏死者 可出现不同程度和范 围的腹膜刺激征 并可出现肝区叩击痛 9 三 辅助检查 一 实验室检查 血常规 血清学检 查 二 影像学检查 B超 腹部X
4、线 口 服胆囊造影 OC 很少了 静脉胆 道造影 IVC 经皮肝穿刺胆管造影 PTC CT MRI 纤维胆道镜检查 10 四 处理原则 根据临床症状和体征 结合辅助检查 一般可 明确诊断 结石直径较小时 可应用药物排石 治疗 目前主要以手术治疗为主 1 胆囊结石 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法 2 肝外胆管结石 肝外胆管结石目前以手术治疗为 主 常用手术方法有 a胆总管切开取石加T形 管引流 b胆肠吻合术 cOddi括约肌成形术 d经内镜下括约肌切开取石术 3 肝内胆管结石 a高位胆管切开取石术 b胆肠内 引流 c去除肝内感染性病灶 11 胆总管探查术 T管引流术 胆总管切开探查术的目的主要
5、是 探查 胆道的病变 取出胆道内的结石 蛔虫 血块等 引流胆总管 以解决胆道的 梗阻和感染 临床上经常施行的是十二指肠上方的胆 总管切开术 根据病情 常并行胆囊切 除术和胆肠吻合术 12 胆总管探查术 T管引流术 适应证 1 急性化脓性梗阻性胆管炎 2 胆道感染并发肝脓肿 胆道出血或中毒性休 克者 3 病人有反复胆绞痛 黄疸 高热或并发胰腺 炎者 4 梗阻性黄疸并胆管炎者 5 胆道造影示胆总管有较大结石者 6 严重肝外伤缝合或切除 以及肝外胆管修复 或吻合术后 应行胆总管切开引流术 7 在胆囊切除术中 遇有下列情况时应切开胆 总管探查 13 胆总管探查术 T管引流术 胆囊内有多发性小结石存在
6、胆囊管粗而短 估计结石有可能排入胆总管者 胆总管明显增粗 肥厚 有炎症者 胆总管触及有结石 蛔虫或血块者 有反复发作黄疸病史者 胰腺头部肿大或坚硬者 穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂 血液或脓液 者 术中胆道造影显示肝 胆总管内有结石 蛔 虫者 14 胆总管探查术 T管引流术 术前准备 1 急症手术 所有病人都必须进行6 24小时不等 的术前准备 以改善全身情况 使能耐受手术 治疗 禁食 肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压 静脉输液 纠正水 电解质和酸 碱平衡失 调 必要时输血或血浆 适当应用广谱抗生素 黄疸者注射维生素B1 C K 有出血倾向者 静脉注射六氨基自己酸 对羧基苄胺等 有中毒性休克时 应积极抢
7、救休克 15 胆总管探查术 T管引流术 2 择期手术 当病人有长期黄疸 脱水 肝 肾 功能受损 一般情况不良时 术前应积极纠正 改善营养状况 应用高糖 高维生素等保肝 治疗 3 术者应仔细了解病史 体检 化验及各项辅助 检查资料 对病情有足够的分析和估计 4 结石病人术前当日晨应复查B超 以观察结石 移动变化 以防结石排出胆道 徒施手术 16 胆总管探查术 T管引流术 胆总管切开探查 取石后 须在胆总管内放置 T 型引流管其目的 1 引流胆汁 胆总管切开后 可引起胆道水肿 胆汁排出受阻 胆总管内压力增高 胆汁外 漏可引起胆汁性腹膜炎 膈下脓肿等并发症 2 引流残余结石 将胆囊管及胆囊内残余结
8、石 尤其是泥沙样结石排除体外 3 支撑胆道 避免术后胆总管切口瘢痕狭窄 管腔变小 粘连狭窄等 4 术后可经管道胆道造影 了解胆道是否有残 余结石等情况 可通过局部窦道处理残余结石 17 胆总管探查术 T管引流术 1 无菌管理 1 术后立即接上无菌引流袋 引流袋的位置 应低于伤口平面 以免逆流 2 引流过程中应保持无菌 每周更换1 2次引 流袋 并注意接头处的无菌操作 18 胆总管探查术 T管引流术 2 保证引流效果 1 妥善固定 T 型管 作护理操作或活动 时 注意勿脱落 以免胆汁流入腹腔 引起胆汁 性腹膜炎 昏迷躁动和小儿患者应适当约束 2 勿使引流管受压 扭曲 折叠成角 3 引流管若为残条
9、结石或血凝块等所阻塞时 不能用空针冲洗 可用注射器向外抽吸 以免 造成胆道感染 一般认为 当胆管梗阻 胆管内 压力超过胆汁分泌压时 即可抑制胆汁分泌和发 生胆血返流 近年来认为超过1 96Kpa压力即可 致胆血返流 因为毛细血管直接与肝窦相通 因 此 T 管造影及胆道冲洗时压力不宜过高 19 胆总管探查术 T管引流术 3 观察事项 1 观察记录胆汁的量及性状 正常成人每 日分泌胆汁的量约800 1200ml 呈黄绿色 清亮 无沉渣 有一定黏性 术后24小时内引 流量约为300 500ml 恢复进食后 每日可有 600 700ml 以后逐渐减少至每日200ml左右 术后1 2日胆汁的颜色可呈淡黄
10、色混浊状 以后逐渐加深 清亮 若胆汁量突然减少 应 注意观察管道是否扭曲 折叠 受压 有无结石 或蛔虫尸体堵塞 并通知医生作相应处理 20 胆总管探查术 T管引流术 3 观察病人皮肤 巩膜有无黄染 大便颜色 是否正常 了解食欲如何 胆汁引流量是否逐 渐减少 以估计胆汁是否已流入肠道 胆道梗 阻是否解除 4 观察有无发热 腹痛 上腹压痛 反跳痛及腹 肌紧张等腹膜炎的表现 以估计判断有无胆汁 漏入腹腔 5 观察有无出血倾向 如牙龈出血 皮下出 血 淤斑等 6 注意观察及保护引流口周围皮肤 如有胆 汁侵蚀可用氧化锌软膏保护 21 胆总管探查术 T管引流术 4 每日倾倒胆汁并将引流量记录在体温单 上
11、22 胆总管探查术 T管引流术 5 拔T形管的指征 无腹痛发作 体 温 脉搏 白细胞均正常 黄疸消退 大便颜色正常 引流量逐渐减少 胆汁澄清 无脓球 虫卵等 试夹T 形管1 2日 无腹痛 腹胀 或发热等 反应 胆道造影正常 胆道下端通畅 23 胆总管探查术 T管引流术 一般术后一般术后12 1412 14天 无特殊情况 可以考虑拔管天 无特殊情况 可以考虑拔管 黄疸消退 无腹痛 发热 大便颜色正常 胆 黄疸消退 无腹痛 发热 大便颜色正常 胆 汁引流量逐渐减少 颜色呈透明金黄色或绿色无汁引流量逐渐减少 颜色呈透明金黄色或绿色无 脓液 结石 无沉渣及絮状物 可考虑拔管 拔脓液 结石 无沉渣及絮状
12、物 可考虑拔管 拔 管前先在饭前 饭后各夹管管前先在饭前 饭后各夹管1 1小时 拔管前小时 拔管前1 21 2全全 夹管 如无腹胀 腹痛 发热及黄疸症状 说明夹管 如无腹胀 腹痛 发热及黄疸症状 说明 胆总管通畅 可予拔管 拔管前还要在胆总管通畅 可予拔管 拔管前还要在X X线下经线下经T T 管做胆道造影 造影后必须立即接好引流管继续管做胆道造影 造影后必须立即接好引流管继续 引流引流2 32 3天 以引流造影剂 减少造影后反应和天 以引流造影剂 减少造影后反应和 感染 如情况正常 造影后感染 如情况正常 造影后2 32 3天即可拔管 拔天即可拔管 拔 管后局部伤口用凡士林纱布堵塞 管后局部
13、伤口用凡士林纱布堵塞 1 21 2天会自行天会自行 封闭 拔管后一周内 警惕有无胆汁外漏甚至发封闭 拔管后一周内 警惕有无胆汁外漏甚至发 生腹膜炎等情况 生腹膜炎等情况 继续观察腹痛 发热 黄疽 食欲及大便颜色变化 以便及时处理 以便及时处理 24 胆总管探查术 T管引流术 6 个别需行二期手术或终身带管的 可 带管出院 指导病人下床活动时 可将 引流袋吊在小腿旁 不可使其高于腹壁 口引流 以免逆行感染 术后2周左右应 注意有无胆道出血 25 胆总管探查术 T管引流术 引流管护理 1 妥善固定 保持引流通畅 术后应将血浆管 用别针固定于腹带上或床单上 固定时要为病 人翻身活动留有余地 以免将引
14、流管拉脱 2 手术下来前6个小时每小时定时记录引流管 引流的量 并观察颜色 性状 若短时间大量 鲜红色血液流出及时告知医务人员 3 避免腹腔引流管扭曲 折叠及受压 定期从 引流管的近端向远端挤捏 以保持引流通畅 26 胆总管探查术 T管引流术 出院指导 1 饮食 选择低脂 高蛋白 高维生素 清淡易 消化的饮食 忌油腻食物 辛辣刺激食物如 肥肉 煎蛋 油炸品 火锅及饱餐 养成良好的休息和饮食 规律 避免劳累及精神高度紧张 2 避免疲劳 增强抗病能力 3 带带T T管出院者 管出院者 尽量穿宽松 柔软的衣服 以防 止引流管受压 日常生活中避免提举重物或过度活动 以免牵拉T管而导致脱出 在T管上标明
15、记号 防止 管道滑脱 如管道滑脱应及时就医 活动时注意T管 的安全性 引流袋低于切口 防止胆汁逆流引起感染 若敷料渗湿 应立即更换 每周在同一时间更换引 流袋 观察引流液的颜色 量和性状 若发现引流液 异常 突然减少或增多 或身体不适 腹痛 皮肤发 黄 发热 恶心 呕吐解大便困难 应及时就医 27 物品准备 布类大包 器械大包 盆包 无损伤镊 胆囊包 大S拉勾 吊式拉勾 一次性物品 手套 输液用品 1 4 7 号线 关腹线 纱垫 纱布 棉敷料 T 管 橡皮引流管 脑室引流管 5ML 50ML注射器 大刀片 11号刀片 电 刀头 长 调灯手柄 6根套针 导丝 尿袋 5 12圆针 28 胆总管探查
16、 T形管引流术 切除胆囊 在胆总管预切开处缝置牵引线 29 在胆总管预切开处细针穿刺 抽出胆汁证实胆总 管位置 30 在胆总管纵行切开约1cm 31 用胆石钳或胆道探子向上下探查胆道 取石 32 结石取净后用胆道探子通过胆道下端进入十二指肠 33 向上冲洗肝内胆管 34 向下冲洗胆总管下端 冲洗无压力 35 胆总管内放入T形管横臂 36 缝合胆总管切口 T管腹壁另开口引出 37 38 胆道镜是在纤维胃镜和支气管镜的基础上改进的 不仅可以协助某些胆道疾病的诊断 还可以进行有 效的治疗 甚至可替代某些胆道手术 它是胆道手 术的必备器械 其适应症如下 胆总管结石 肝内结石 肝外胆管梗阻 胆管癌 寄生虫 异物以及胆道内其他所见 如良性肿瘤 息肉 应激性溃疡 肉芽肿等 39 胆总管壁增厚 增粗超过1cm者 胆汁混浊 胆总 管下段可触及硬结或胰腺有硬结者 梗阻性黄疸 严重胰腺炎或胆石性胰腺炎 胆道术后综合征 原因不明的胆道出血 胆道测压 异常 胆道狭窄 硬化性胆管炎 静脉胆道造影 经皮肝穿刺胆道造影 十二指肠镜 逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内 外胆管有 异常 对术中造影出现的假阳性 如气泡等进
