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1、桂枝汤类方的临床应用 邹城市中医院 黄玉强 桂枝汤的研究与运用2 一 桂枝汤的方组剖析 桂枝汤的研究与运用3 桂枝配白芍 一收一散 和营卫 调阴阳 加 姜 枣 草 桂 枝 汤 加附子 桂枝加附子汤补阳敛汗 加葛根 桂枝加葛根汤 加麻黄 葛根汤 治中风兼经输证 下利证 加黄芪 桂枝加黄芪汤 变解表为宣通阳气 排泄水湿 治 黄汗病 汗出不透 腰以上必汗出 下无法 加龙牡 桂枝加龙牡汤 甘温摄精 使阳能固摄 阴能内守 治虚劳失精 心神浮越 加乌头 乌头桂枝汤 双解表里寒邪 治表里皆寒 寒疝 兼表以里为主 加厚朴 杏仁 桂枝加厚朴杏 子汤 解肌祛风 降气定喘 加麻黄 杏仁 桂麻各半汤小发其汗 加麻黄
2、石膏 桂枝二越婢一 汤 微发其汗 桂枝汤的研究与运用4 桂枝配白芍 一收一散 和营卫 调阴 阳 加姜 枣草 桂枝 汤 加赤芍 桂枝加芍药汤通阳益脾 活血和络 加饴糖小建中汤变解表法为补中法 建中补脾 调和气血 加大黄桂枝加大黄汤 兼泻实 加人参重 用生姜 新加汤 变益气和血法 加黄芪大枣生姜黄芪桂枝五物 汤 通阳行痹 加当归细辛木通当归四逆汤 养血通脉 温经散寒 加麻黄附子白术 知母防风生姜甘 草 桂枝芍药知母 汤 祛风除湿 温经散寒 滋阴清热 桂枝汤的研究与运用5 桂 枝 配 甘 草 辛 甘 助 阳 桂 枝 甘 草 汤 加龙牡 桂甘龙牡汤温补心阳 镇潜安神 加生姜大枣 桂枝去芍药汤 温壮胸阳
3、 加蜀漆牡蛎龙 骨生姜大枣 桂枝去芍加蜀 漆龙牡救逆汤 温壮心阳 镇惊安神 加茯苓白术 苓桂术甘汤补脾利水降冲 加茯苓生姜 茯甘汤温胃利水 加茯苓大枣 苓桂甘枣汤温通心阳 化气行水 加茯苓五味子 茯苓五味甘草 汤 敛气平冲 加人参地黄阿 胶麦冬火麻仁 炙甘草汤通阳复脉 滋阴养血 加白术附子 甘草附子汤温经散寒祛湿 桂枝汤的研究与运用6 芍药 配甘 草 酸甘 化阴 芍 甘 汤 加附子芍甘附汤 扶阳益阴 加麻黄 乌头北 芪 乌头汤温经祛寒 除湿解 痛 二 桂枝汤现代药理研究 桂枝汤仅五味药相承而成 但用于 临床使许多慢性疾病 疑难危重证获得 卓著疗效 引起现代药学家极大兴趣 从本方中单味药到复方的
4、药理均作了大 量分析与研究 综合归纳本方作用有六 桂枝汤的研究与运用8 1 解热抗炎抗病毒及抑菌 2 改善消化系统功能 3 解痉 镇痛 镇静 4 改善心血管功能 5 抗过敏作用 6 双向调节作用 桂枝汤的研究与运用9 桂枝汤类方的双向调节作用是基于 营卫不和这特定病机前提及桂枝汤三对 药物配伍的科学性 通过调和营卫 畅 通血脉 调理脾胃 复建中气的途径 实现五个方面的双向调节作用 桂枝汤的研究与运用10 1 营卫不和所致体温升高和降低的 病理状态 2 既能发汗又能止汗 3 对心阳虚所致心率异常调节 4 对心脾阳虚致血压异常 5 对大肠功能失调所致久和与便秘 桂枝汤的研究与运用11 双向调节的实
5、质 很可能是通过调 营卫 建中气的途径调动机体内因 正气 对抗疾病 从而达到内环境的恒定性 由是疾病发生与归转不仪取决于致病因子 的质和量 更取决于机体免疫功能强弱 因此 治疗把立足点放在机体反应性 扶 正 上比单纯着眼致病因素 更有利调动 机体战胜疾病 桂枝汤的研究与运用12 三 桂枝汤实质探讨 桂枝汤的研究与运用13 1 属何法范围 既属辛温解表法 汗法 亦属八法之 和 法 属和法之 依据有如下六个方面 桂枝汤的研究与运用14 1 和 之本义 和是中医传统的常 用单音词 辞源 注释 和 顺 也 谐也 平也 不刚不柔也 中 庸 云 发而中皆中节 谓之和 桂枝汤的研究与运用15 2 内经 对和
6、的含义的五 一是指 人体与自然环境的协调 和于阴阳 调于四 时 二是人体整体系统的协调 血气不和 百病乃变化而生 素问 调经论 三 是饮食起居情绪的协调 和喜怒而安居处 灵枢 本神篇 四是饮食精微吸收和气 化功能 味有所藏 以养五气 气和而生 素问 六节脏象论 五是治疗准则 必 先五脏 疏其气 令其调达 而致和平 素 问 生气通天论 桂枝汤的研究与运用16 3 仲景对 和 的阐述 一是作症状 描述 身和 腹中和 口中和 卫气不和 胃中不和 二是作具体治 法 有桂枝汤调和营卫 小柴胡汤和解少 阳 调胃承气汤的调和胃气 痰饮者 当以温药和之 等等 桂枝汤的研究与运用17 还有 白饮和服 之服法 总
7、观仲景对 和 的原则性论点有二 一是 金匮 五脏元真通畅 人既安和 二是 伤寒 论 中提出 凡病 若发汗 若吐 若 下 若亡血 亡津液 阴阳自和者 必自 愈 由此可见 和 的关键是恢复人体 的自稳 调节机制 使阴阳 气血 脏腑 的系统功能平衡协调而维持正常的生理活 动 桂枝汤的研究与运用18 4 仲景的 和法 含义 乃指汗剂 下剂 温剂诸方治疗作用较为缓和者 而言 桂枝汤的研究与运用19 5 柯琴云 群方之冠 乃滋阴和 阳 调和营卫 解肌发汗之总方也 桂枝汤的研究与运用20 6 蒲辅周云 和解之法 具有缓 和疏解之意 使表里寒热虚实的复杂 证候 脏腑阴阳气血的偏盛偏衰 归 于平复 桂枝汤的研究
8、与运用21 2 桂枝汤基本功用 调和营卫 桂枝汤的研究与运用22 四 桂枝汤运用 桂枝汤的研究与运用23 1 仲景本身的应用 1 中风证 原文1 2 12 13条 2 53 54条自汗证 3 阳明表证 原文234 235条 桂枝汤的研究与运用24 原文234条 阳明病 脉浮 汗出 多 微恶寒者 表未解也 可发汗 宜桂枝汤 原文235条 阳明病 脉浮 无 汗而喘者 发汗则愈 宜麻黄汤 桂枝汤的研究与运用25 4 太阴表证 原文276条 太阴病 脉浮者 可 发汗 宜桂枝汤 桂枝汤的研究与运用26 5 妊娠恶阻 妇人妊娠病脉证并治第二十 师曰 妇人得平脉 阴脉小弱 其人 渴 不能食 无寒热 名妊娠
9、桂枝 汤主之 桂枝汤的研究与运用27 2 古代医家运用 古代医家对桂枝汤无不推崇备至 尤 其是唐宋以来 各医派逐渐形成较系统的 理论 各派医家都宗以本方理法结合自己 的临床经验进行化裁 丰富与发展了本方 的理法及应用 桂枝汤的研究与运用28 如明 王肯堂以桂枝汤 随证加减 化裁的有三方 桂枝加川芎防风汤 治发热自 汗出而不恶寒的柔痉 桂枝加芍药汤 桂枝 芍药 石膏 黄芪 知母 治寒热大作等阳 盛阴虚之疟证 桂枝加芍药防风防己汤 桂枝 汤加防己 防风 治发热脉沉细之 太阴腹痛 桂枝汤的研究与运用29 清 柯琴谓 桂枝汤为伤寒中风杂病 解外之总方 凡脉浮弱 汗自出而表不解 者 咸得而主之也 桂枝汤
10、的研究与运用30 温病最忌辛温药发汗 但风温 温热 温疫 冬温之初期若有恶风寒 者 温病学家吴瑭宗桂枝汤解肌之理 以之导邪外出 使营卫调和 自然 得汗而解 故在 温病条辨 一书中 把本方列为众方之首 桂枝汤的研究与运用31 陈氏从叶氏 临证指南医案 中探讨桂枝汤运用 认为无论风寒 温热及各种杂病 凡是病机上具 有卫阳受伤 营气虚寒 或在里的 阴阳不和 在外的营卫失调等都可 以用本方化裁治疗 3 这对掌握运 用桂枝汤具有一定的启发性 桂枝汤的研究与运用32 近代医家张锡纯认为邪伤营卫 皆因大气虚损 致卫气漫散 邪得越卫而侵营 故立加味桂枝 代粥汤 在桂枝汤原方加黄芪 知母 防风 治中风有汗 加黄
11、芪补大气 以代粥补益之力 加防风宣通营卫 以代粥发表之力 服后啜 粥固佳 即不啜粥 亦可奏效 加知母以制黄 芪之温 综观张氏运用桂枝汤时 每每加黄芪 以补胸中大气 固表抗邪 加薄荷以助其速于 汗出 加花粉助芍药以退热 若遇干呕甚者 加半夏以止呕 诚属经验之谈 3 近代医家运用 桂枝汤的研究与运用33 经方家曹颖甫 经方实验录 记载 谢先 生 应友人宴 享西餐 冰淋气水 畅饮鼓腹 当夜即发热恶寒汗出 不吐而下利频作 腹 痛后重 小便短赤 脉不沉而浮 拟桂枝汤治 疗 服药后表解利减 调理瘥 此即 太阳病 脉浮者 可发汗 宜桂枝汤 之意 综观曹氏六 则桂枝汤验案有其特点 一是审证求因 审因 论治精神
12、 二是三伏之天不避桂枝 三是不分 南方与北方之偏见 可见曹氏深研于桂枝汤而 有所收获 正可作为借镜 4 现代医家运用 现代医家仍宗以桂枝法 并继承 历代医家对本方运用的经验结合现代 临床需要 更加广泛地治疗临床各科 的疾病 且有所发展 有所创新 现 分述如下 桂枝汤的研究与运用35 1 感冒 普通感冒 流行性感冒及上呼吸道感 染等疾病 如属卫外失固 感受外邪致营卫不和 者 运用桂枝汤并随证加减治疗 其疗效是显著 的 叶氏以桂枝汤加黄芪10克 白芥子10克 法 夏6克治疗流感95例 其症状 发热占62 恶寒 52 流涕63 头痛52 伴咳嗽 食欲下降 舌淡红 苔白或黄白 脉浮数 经服上方煎剂 每
13、日1帖2汁 轻者2剂后 症状消失或趋正常 计20例 20 5 重者3剂 计43例 45 2 4剂者27例 28 5 最多服5剂 共5例 5 8 平均3天可复康 疗效达 100 桂枝汤的研究与运用36 2 自汗症 桂枝汤治疗无外感风寒而因卫 虚不固 营阴失守之常自汗或多汗或时发热汗出 证 源于论中第53 54条原文 至今临床家一直 宗以本方理法 随证加减 疗效甚佳 如魏氏以 本方加桑叶治疗一例每夜12时左右 即汗出如洗 枕被尽湿 夜夜如此 证已年余 此外 夜尿 时 必觉冷气袭人 皮肤粟起 内则若有热流上 冲 旋则头眩欲仆 摇摇不能自持 兼见口苦 声嘶 小便短赤 舌质淡红 脉细微而数 西医 诊断为
14、神经官能症 经服上方3 剂 夜汗顿止 续服5剂 虚热上冲 恶风头眩等证悉除 5 桂枝汤的研究与运用37 刘氏则以本方加黄芪治疗自汗或多汗证 效果亦满意 初服若效果不显时 则依 复发其 汗 及 先其时发汗则愈 原则 以排除营卫间的 障碍 而达到止汗的目的 至营卫调和之后 再加黄芪更能发挥黄芪实表作用 防止复发 可谓经验之谈 6 陈氏从 汗出偏沮 使人偏 枯 理论出发结合本方调和营卫之功 再加益气 固表之黄芪15克 边条参12克治疗局限性多汗 症 又称节段性多汗证 亦取得奇效 7 桂枝汤的研究与运用38 3 低热 低热为内科常见症之一 原因颇多 据林氏对68例低热证的辩证分型有8 种 若 属营卫不
15、和型 证见乍寒乍热或恶风寒 汗出 乏力 脉细小等 治宜调和营卫 方用桂枝 汤 计5例 4例治愈 1例好转 并举1例 低 热4个月 午后发热 37 4 38 1 暮夜 恶寒 出汗 头昏乏力 苔薄白 脉细濡 以 本方加煅牡蛎 服药20剂 体温正常 诸证消 失 8 王氏又以本方加玉竹 牡蛎治疗1例低 热 37 4 37 9 2个月 别无其他不适 舌脉如常 连服6剂 低热即退 作者认为低热 与植物神经功能紊乱 尤其是交感神经病理性 兴奋有关 9 桂枝汤的研究与运用39 4 偏瘫 偏瘫是一侧上下肢体自主运动障碍 多伴 口眼口呙斜 为脑血管病变中常见的症候 按中医辨证 多因卫阳失固 营卫俱虚 邪风乘虚而入
16、经络或脏腑 致营卫不和 气血瘀滞 亦属桂枝汤证范围 此即 素 问 逆调论 荣气虚则不仁 卫气虚则不用 营卫俱 虚则不仁且不用 武氏以桂枝汤加红花 防风治疗偏 瘫24例 治愈15例 显效6例 好转3例 并例举随证加 减法 汗多 营阴伤重者 白芍增至30 40克 瘀血较 重者 减白芍加赤芍 汗出肢冷 脉微 阳虚较重者 加附子 气息低微 脉浮虚者 加黄芪 下肢着地酸软 无力者 加全蝎 若因肝阳上亢或五志过极 化火从风 挟痰 挟火上窜巅顶 横窜精髓 堵闭清窍而致突然 昏仆 不省人事 目赤气粗 舌红苔厚 脉弦数则忌用 10 桂枝汤的研究与运用40 5 糖尿病并发神经痛 本病不但常见 而且往往难以治疗 维生素和消炎镇痛 药常不见效 日本学者以桂枝汤加白术 桂皮 芍药 生姜 大枣及白术各4份 甘草2份 加水煎提取物 经低温减压 干燥后再加赋形制成浸膏 治疗12例糖 尿并发神经痛 治疗效果 有效9例 35 稍有效者3例 25 治疗期 限 长则2个月 短则2周 11 桂枝汤的研究与运用41 6 多发性动脉炎 刘氏认为本病属于中医伏 脉范围 其病机为脉络受阻 气血运行不畅 采 用桂枝汤治疗多发性动脉炎21
