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1、Anatomical functions and Morphologic Study of Pelvic Floors Using Maganetic Resonance Imaging 盆底结构功能的MRI研究 1 张敏 2016 9 27 吊床假说 2 3 水 船 缆绳比喻 nBump et al Am J Obstet Gynecol 1996 n国际泌尿协会ICS international continence Society n美国妇科泌尿协会AUGS American Urogynecologic Society n妇产科协会SGS Society of Gynecologic
2、surgeons 4 盆底损伤的原因 n妊娠 n阴道分娩 n绝经 n长期增加腹压 肥胖 慢性咳嗽 5 产后早期的盆底损伤 n阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱 n产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平 Nielsen n34 妇女产后6周不能主动有效收缩盆底 Fischer W B n盆底神经的损伤 n会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长 n对尿道控尿机制的影响 n尿道关闭压力降低 n有效尿道长度缩短 6 妇科手术引起的盆底损伤 n子宫切除术后 n压力性尿失禁 n阴道前 后壁脱垂 n穹隆脱垂 n子宫根治术后 n压力性尿失禁 n充盈性尿失禁 n盆底器官脱垂 7 子宫脱垂的发病情况 n
3、1979 2007年间 在美国已实施300 000 例子 宫脱垂修复手术 1 n患病风险比率为1 10 2 n妇女80岁时 盆底重建手术及抗尿失禁手术机 率11 需重复2次手术占29 需重复3次手 术14 2 n在美国用于盆腔器官脱垂 POP 手术的治疗费用 已超过十亿美金 3 1 1 Shull B Shull B Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 1999 181 61999 181 6 11 11 2 2 Clark et al Clark et al Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet a
4、nd Gynecol 2003 189 1261 672003 189 1261 67 3 3 Subak et al Subak et al Obstet GynecolObstet Gynecol 2002 98 646 51 2002 98 646 51 8 盆底结构支持系统 n盆底前 中 后三个腔室 n第一 二 三水平 具体结构 n盆底韧带 Pelvic Ligaments n肛提肌及其周围组织 Levator ani muscle and connective tissue 9 10 I水平 顶端支持 由骶韧带 子宫主韧带复合体垂直支持子宫 阴道上1 3 II水平 水平支持 由耻骨
5、宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线 和直肠阴道筋膜肛提肌中线 水平 支持膀胱 阴道上2 3和直肠 III水平 远端支持 耻骨宫 颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸 融合于会阴体 支持尿道远端 盆底结构支持系统 盆底解剖 肛提肌 髋肌 盆底筋膜组织 髋骨 坐骨 耻骨 骶骨 盆底肌肉 耻骨宫颈筋膜 直肠阴道筋膜 盆腔筋膜腱弓 肛提肌腱弓 骨盆 11 坐骨支 Ischial ramus 坐骨结节 Ischial tuberosity 坐骨棘 Ischial spine 坐骨耻骨支 Ischiopubic ramus 闭孔 Obturator foramen 截石位观 12 肛提肌腱弓 Arcus tendi
6、neus levator ani 盆筋膜腱弓 白线 Arcus tendineus fasciae pelvis 耻骨宫颈筋膜 pubocervical fascia 13 闭孔内肌 Obturator internus 梨状肌 Piriformis 坐骨尾骨肌 ischiococcygeus 上面观 盆底肌肉 muscles of pelvic 14 髂尾肌 Iliococcygeus 耻尾肌 Pubococcygeus 耻骨直肠肌 Puborectalis 上面观 肛提肌 Levator ani muscles 15 耻尾肌 髂尾肌 坐尾肌 耻尾肌 髂尾肌 耻尾肌 坐尾肌 髂尾肌 耻尾肌
7、坐尾肌 肛提肌毽弓 髂尾肌 耻尾肌 16 肛提肌的组成及功能 n耻骨直肠肌 耻尾肌 髂尾肌 n耻骨直肠肌控制排便 n耻尾肌兼有控制排便 排尿及支撑内脏器官重量的作用 n髂尾肌主要起支撑内脏器官的作用 17 肛提肌损伤 1 1 Shull B Shull B Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 1999 181 61999 181 6 11 11 2 2 Clark et al Clark et al Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 2003 1891261 672003
8、1891261 67 3 3 Subak et al Subak et al Obstet GynecolObstet Gynecol 2002 98 646 51 2002 98 646 51 18 肛提肌损伤MRI表现 1 1 Shull B Shull B Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 1999 181 6 1999 181 6 1111 2 2 Clark et al Clark et al Am J Obstet and Gynecol Am J Obstet and Gynecol 2003 1891261 6720
9、03 1891261 67 3 3 Subak et al Subak et al Obstet GynecolObstet Gynecol 2002 98 646 51 2002 98 646 51 19 肛提肌损伤MRI表现 20 阴道 子宫 颈 体 卵巢 输卵管 附件 骨盆漏斗韧 带 卵巢固有韧 带 韧带 子宫圆韧带 子宫阔韧带 子宫主韧带 子宫骶韧带 子宫卵巢固定支持系统 21 22 阔韧带 Broad lig 子宫前后面的腹膜向两侧伸 展而成 内2 3包围输卵管 外1 3由输卵管伞下 方延伸到盆腔侧壁 形成骨盆漏斗韧带 圆韧带 Round lig 起于宫角 穿过腹环 可 以维持子宫位
10、置 但作用有限 主韧带 Cardinal Lig 也称主要韧带 子宫颈 横韧带 起始于宫颈水平 两侧至提肛肌筋膜 支持子宫和阴道 宫骶韧带 Uterosacral lig 实际系主韧带后部 并未附着于骶骨 而止于盆腔筋膜腱弓后部 子宫卵巢固定支持系统 23 前边是宫颈膀胱韧带 后边是子宫骶骨韧带 两边有主韧带 子宫颈横 韧带 圆韧带 阔韧带是飘逸的 幔帐 输卵管是夫人的 发辫 卵巢是发上的两朵 鲜花 子宫是位 贵夫人 她炫耀于 八台大轿 之上 子宫卵巢固定支持系统 POP MRI HMO评估系统 n美国Pannu教授2000年 提出HMO分度系统 首次明确了POP病 人的MRI分度标准 Ran
11、ia Farouk El Sayed1 Celine D Alt2 2016 Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group Eur Radiol 24 POP MRI HMO评估系统 25 POP MRI HMO评估系统 正中矢状位 nPCL线 耻骨联合下缘到末端尾椎1 2间隙 的连线 nH线 是耻骨联合到直肠后壁耻骨直肠肌附着 点连线 nM线 是直肠后壁耻骨直肠肌附着点到PCL线 的垂线
12、nH线 6cm M线 2cm 26 POP MRI HMO评估系统 观察测量盆腔器官最远端点到H线的距离 n0度 盆腔器官最远端点在H线以上 n1度 盆腔器官最远端点在H线以下2cm以内 n2度 H线以下2 4 cm n3度 大于4 cm为3度 n4度 器官完全在H线以下为4度 27 POP MRI表现 28 PCL线 正常子宫位置PCL线 脱垂子宫位置 POP MRI HMO分度系统 n插入脱垂1度和正常 29 I度脱垂 PCL 7 6cm M线1 3cm H线4 8cm 脱垂距离1 8cm n插入图片2度脱垂和正常 30 PCL 7 8cm M线3cm H线6 2cm 脱垂距离 2 5cm
13、 II度脱垂 POP MRI HMO分度系统 POP MRI HMO分度系统 n插入图片3度脱垂和正常 31 PCL 8cm M线3 3cm H线6 8cm 脱垂距离4 3cm III度脱垂 POP MRI 分度 32 I度II度III度IV度 POP MRI 分度 POP MRI 分度 POP MRI 分度 33 POP MRI 分度 膀胱脱垂 POP 动态MRI表现 34 nRania Farouk El Sayed1 Celine D Alt2 2016 Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction joint recomm
14、endations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group POP 动态MRI检查方法 n检查方法 n1 检查前充分训练其提肛及最大腹压下排空膀胱和直肠的 动作 指导其如何正确用力 Valsalva动作 n2 膀胱应保证适度充盈状态 n3 仰卧位 屈膝并尽量外展 模拟膀胱结石位 有条件双 膝部放置楔形垫 n4 扫描范围 将脱垂器官 子宫 膀胱 直肠 完全包括 其中 尤其阴道 肛管底部 正中矢状位重点 35 POP 动态MRI检查方法 检查序列 n5 层厚层距 4mm n6 矢状位常规 T2WI FSE SAG n7 矢状位最大腹压屏气
15、T2WI SSFSE SAG bh n8 冠状位 T2WI SSFSE COR n9 冠状位最大腹压屏气T2WI SSFSE COR bh n10 横断位常规 T2WI FSE TRA n11 3D T1 quick3d tra fs bh 36 POP 动态MRI表现 37 POP 动态MRI表现 38 肛提肌 屏气Valsalva动作前肛提肌 屏气Valsalva动作 后 POP 动态MRI表现 39 屏气Valsalva动作 前 屏气Valsalva动作后 POP MRI 3D成像 n 40 Contro l Cas e Ut B OIOI Ut B PS LAM LAM CoCo PO
16、P MRI 3D成像 n 41 Contro l Cas e Ut Va POP MRI 3D成像 n 42 Contro l Cas e LAM OI LAM POP MRI 3D成像 n 43 Three Dimensional Modeling of the Pelvic Floor Support Systems of Subjects with and without Pelvic Organ Prolapse Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International Volume 2015 Article ID 845985 9 pages Ut Va CL UL LAM 盆底结构功能的MRI诊断价值 n动态MRI检查 观察盆腔器官的高活动性 n鉴别女性PFD类型并评价盆底器官脱垂的等级 n指导临床治疗方案的制定 n可以指导外科手术方式的选择 n3D成像可以进行术后评估 术前术后均行盆底MRI 检查可以评估疗效 nMRI对肛提肌检查的优势 44 45 46
