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1、骨科深静脉血栓的预防 美国泰科医疗器材有限公司 常需医疗用品事业部 孙 伟 2006 12 14 1 中医对深静脉血栓的认识 n本病属于中医 股肿 脉痹 淤血 淤血流注 肿胀 等范畴 中医对深静脉血栓形成认识 久远 千金备急要方 中说 久 劳 热气盛 为湿热所折 气结筋中 气血淤滞则痛 脉道阻塞则肿 久淤而生热 血证论 则认为 淤血流注 四肢疼痛肿胀 宜化去 淤血 消利肿胀 又说 有淤血 肿痛者 宜消淤血 淤血消散 则痛肿自除 2 VTE DVT PE 深静脉血栓 Deep Vein Thrombosis DVT 近端DVT 膝盖以上静脉 腓静脉血栓 膝盖以下静脉 肺栓塞 Pulmonary
2、Embolism PE 静脉血栓栓塞 Venous Thrombo Embolism VTE 3 静脉血栓栓塞的流行病学 国外 DVT流行病学 外科各专业 2004 ACCP 7 普外25 妇科16 髋关节置换50 60 膝关节置换40 84 多发性创伤50 心肌梗塞24 脑外科22 脊髓损伤67 100 中风55 4 骨科大手术后骨科大手术后DVTDVT的发生率 国内 的发生率 国内 u邱贵兴等报道 THA 及 TKA 术后 DVT 发生率 低分子肝素预防组 11 8 8 68 未预防组 30 8 16 52 两组术后下肢 DVT 发生率有明显差异 P 0 05 u余楠生等报道 2001 2
3、005 髋关节置换术后 20 6 83 402 膝关节置换术后 58 2 109 187 u过去人们认为亚洲人DVT及PE发生率低 但据不完全统计 情况并非如此 亚 洲骨科大手术后深静脉血栓发生流行病学研究 AIDA 发现在亚洲 骨科大手 术后DVT发生为31 61 203例 5 中华骨科杂志中华骨科杂志 1999 3 1999 3 第第 19 19 卷卷 第第 3 3 期期 VTE 中国同样高发 6 7 8 沉默的杀手 大多数的大多数的DVTDVT是没有症状的是没有症状的 n n 只有只有25 25 的的DVTDVT病人有临床症状 病人有临床症状 n n 临床症状多为呼吸困难 气促 胸痛 晕
4、厥 咯血等 不明显 不典型 临床症状多为呼吸困难 气促 胸痛 晕厥 咯血等 不明显 不典型 n n 在成年病人的常规尸解中检出在成年病人的常规尸解中检出1 5 30 1 5 30 的病例有血栓 的病例有血栓 n n 众所周知众所周知DVTDVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞 很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞 n n 下表下表 O MEARA 1998 O MEARA 1998 From the Department of Orthopedic From the Department of Orthopedic Surgery Surgery PEPE引起的死亡人数引起的死亡人
5、数195195 死前有死前有DVTDVT症状的百分比症状的百分比3737 19 19 入院时有入院时有PEPE临床症状的人数临床症状的人数4 4 2 2 9 血栓造成的危害 n n 美国每年有美国每年有600 000DVT600 000DVT病人 病人 50 00050 000到到200 000200 000死于死于PEPE n n DVT 3DVT 3年后血栓后综合症的发生率为年后血栓后综合症的发生率为35 69 35 69 5 5年后的发生率为年后的发生率为49 49 100 100 n n DVTDVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVTDV
6、T n n 在美国在美国DVTDVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位 目前在美国深静脉血的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位 目前在美国深静脉血 栓导致的死亡位列死亡原因的前十位 栓导致的死亡位列死亡原因的前十位 10 血栓造成的影响 深静脉血栓 腿部深静脉内血凝块的形成和发展 慢性静脉血流不足 腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高 浅 表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张 肺栓塞 下肢静脉血栓脱落随血液到达肺动脉形成栓塞 静脉溃疡 腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏 死 脚部静脉炎 脚部静脉炎症 11 深静脉血栓后遗症 的 病人在 年内发生 12 The Fate of DVT
7、13 栓塞严重性 n n 大面积栓塞大面积栓塞 5050 的肺循环 的肺循环 n n 严重缺氧严重缺氧 n n 心血管功能衰竭心血管功能衰竭 n n 死亡死亡 n n 有症状的非大面积栓塞有症状的非大面积栓塞 n n 呼吸衰竭呼吸衰竭 n n 无症状无症状PEPE n n 肺动脉高压肺动脉高压 14 深静脉血栓形成的中医理论深静脉血栓形成的中医理论 n中医认为深静脉血栓形成由于手术或外伤以及妊娠 肿瘤 偏瘫或长期卧床 制动 或长途乘车等以 致伤气 气伤则运行不畅 气为血帅 气不畅 侧血行滞缓 加之外来损伤 导致淤血阻于络道 脉络滞塞不通 不通则痛 络道阻塞营血回流受阻 水津外溢 聚而为湿 停滞
8、肌肤则肿 血淤脉中 淤久化热 则肢体发热 总之络脉血淤湿阻是本 病的主要病机 15 血栓形成的三大危险因素 血液淤滞 术前活动减少 麻醉及术中静止不动 术后制动和长期卧床 血管壁损伤 手术操作和体位如全膝或全髋成型术中要扭曲 血管 静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损 伤 大腿止血带 凝结改变 麻醉及创伤后组织因子释放 损伤组织处表面凝结被激活 凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态 Virchow三元图 16 DVT的常见部位 DVT常见部位 左髂静 脉 股静脉 股深静 脉末端 位于内收肌 管的腘静脉 腓肠肌肌 内静脉 胫骨后静 脉 17 血栓形成的部位 股静脉 O Meara骨科杂志 n肺栓塞
9、主要都是从近端DVT而来 75 的致命性肺栓 塞都与股静脉DVT有关 n骨科病人80 90 的DVT都发生在手术肢 n股静脉血栓可自行生成 不需由小腿血栓向近端延伸 18 血栓形成的部位 股静脉 每个尸解研究都证明了手术过程 中大腿的弯曲和内收都造成了血 管的折叠和扭曲5 19 骨科手术发病率高的原因 n下肢扭动和止血带导致血液停 滞 n术中长时间被动体位 术中使 用止血带 过度旋转和牵拉下 肢及骨髓泥聚合产热使邻近血 管内皮损伤 n人工关节置换术病人多属高龄 因大多合并多器官功能减退 或合并器质性病变致血液呈高 凝状态 20 骨科 ACCP 7 骨科手术后没有预防措施的静脉血栓栓塞 VTE
10、发生率 手术类型DVT近端DVT 髋关节置换42 57 18 36 膝关节置换41 85 5 22 髋骨骨折46 60 23 30 Geerts W H et al Prevention of Venous Thromboembolism The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy CHEST 2004 126 338S 400S 21 深静脉血栓形成的预防方法 n药物方法 有出血副作用 n低分子肝素 LMWH n低剂量肝素 LDH n口服抗凝剂 n物理 机械 方法 方便 安全 无副作用 n早期活
11、动 抬高下肢 n梯度压力弹力袜 ES n间歇充气压力泵 IPC 22 血栓形成的时间 手术当日 nNicolaides血栓病理 45 的血栓发生在手术当日 6 DVT发生 术日 1 2 3 4 5 67 89 天数 23 骨科大手术骨科大手术DVTDVT预防中在术前还是术后预防中在术前还是术后 开始开始LMWHLMWH治疗 治疗 n对于大部分接受LMWH预防的患者 首剂既 可在术前给予也可在术后给予 n对于高危出血的患者 LMWH给药应延迟至 术后12 24小时 n不论何时给予首剂LMWH 术后首次给药的 时间应延迟至止血后 根据下肢检查和引流 量 24 抗凝剂的副反应 n n 一个前瞻性随机
12、对照实验对一个前瞻性随机对照实验对10 00010 000个病人中的个病人中的5252个进行了研究 证个进行了研究 证 明了抗凝剂在择期全髋置换术病人中的出血并发症的危险性 明了抗凝剂在择期全髋置换术病人中的出血并发症的危险性 16 16 全髋成形术出血危险 大出血 小渗血 25 药物预防的缺陷 出血副作用 伤口或关节出血 硬膜外血肿 由于使用低分子肝素作为外科手术 TKR THR及脊髓外科手术后DVT预 防方法 此类并发症的发生率为 90 耽误时机 血栓血栓5050 在术中形成 术中和术后当日发生率最高 在术中形成 术中和术后当日发生率最高 O Meara O Meara 全髋成形术全髋成形
13、术 手术当日是危险性最高的时段 低分子肝素在这段时期不能作为预防方法 手术当日是危险性最高的时段 低分子肝素在这段时期不能作为预防方法 Woolson and KnudsonWoolson and Knudson 2001 Chest Guidelines 26 抗 凝剂只能改变血液高凝状态 不能解 决血液淤积和血管壁损伤的血栓形成 因素 Virchow s Triad 血栓的形成 Virchow 1840 三元图 27 机械预防性治疗的作用 血流缓慢 凝结改变血管壁 损伤 使用不同预防方法对三因素的作用 血流缓慢血管壁损伤凝结改变 间歇充气压 力泵 梯度压力袜 间歇充气压 力泵 梯度压力袜药
14、物 28 机械方法在术中及术后高危时段能有效 预防DVT 机械预防有效 DVT风险程度 时间 小时 手术 PACU住院 出院家 0 22 29 29 72 72 29 物理 机械 预防 无创 安全 方便无创 安全 方便 30 预防型TED压力袜 SCD压力泵 TED压力袜 SCD压力泵 院外护理型TED压力袜 KENDALL系列产品 31 SCD Response System 系统组成 7326I型机器 管路装置 与机器同时提供 一次性使用的SCD腿套 需另外订货 32 1 加快血液流速 血液淤滞 2 增加纤溶活性 凝结改变 人体工程学设计 33 血流速度峰值和血流速度的稳定性 Jansen
15、Jansen心血管外科杂志心血管外科杂志 连续梯度圆周压力压迫更多的肌肉 所以能将血流速度连续梯度圆周压力压迫更多的肌肉 所以能将血流速度 稳定在较高水平 较高的平均血流速度保证了被清除的稳定在较高水平 较高的平均血流速度保证了被清除的 血液容量的增加 血液容量的增加 34 增加纤维蛋白溶解活性 n n JacobsJacobs创伤杂志创伤杂志 n n 通过测量纤维蛋白降解产物通过测量纤维蛋白降解产物FbDPFbDP和和FgDPFgDP的多少来衡量的多少来衡量SCDSCD压力压力 系统对纤维蛋白溶解的作用 结果显示两者有直接联系 系统对纤维蛋白溶解的作用 结果显示两者有直接联系 n n Sal
16、zmanSalzman外科年鉴外科年鉴 n n 观察术后第一天的纤维蛋白溶解指数发现 连续梯度压力比单腔观察术后第一天的纤维蛋白溶解指数发现 连续梯度压力比单腔 或多腔单一压力更能激活纤维蛋白溶解活性 或多腔单一压力更能激活纤维蛋白溶解活性 n n TarnayTarnay美国外科杂志美国外科杂志 n n 受到压迫的肌肉越多 纤维溶解活性越大 受到压迫的肌肉越多 纤维溶解活性越大 35 压力模式 梯度压力 45 40 30mmHg 连续压力 圆周压力 Nicolaides美国外科杂志 n理想的压力模式为踝部45mmHg 小腿30mmHg 大腿20mmHg n但是 由于个体差异 这个压力模式应该再略微增加 如45 40 30mmHg 专利设计 静脉再充盈时间测定 VRD 36 SCD抗血栓压力泵产品特点 间歇冲气压力系统 1 专利设计独有的静脉再充盈时间检测可以根据 不同病人制定不同的压力循环频率 可以最大量的 清空腿部血液 2 连续压力 清空腿部血液 避免小腿血液逆向流动 保证血流速度稳定在一个较高的水平 移动更多的 血液 3 圆周压力 清空静脉瓣后的血液 4 梯度压力 保证血液单向流
