神经损伤PPT课件.ppt

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1、神 经 损 伤 1 感觉障碍 抑制性症状 刺激性症状 2 抑制性症状 感觉缺失或减退 感觉径路被破坏或功能 受抑制 1 完全性 在同一部位各种感觉均缺失 2 分离性 同一部位只有某种感觉缺失 3 刺激性症状 量的改变 u感觉过敏 hypersthesia 轻的刺激引起强烈感觉 为 检查时的刺激与传导径路上的兴奋性病灶所产生的刺激总 和引起 质的改变 1 感觉倒错 dysesthesia 2 感觉过度 hyperpathia 在感觉障碍的基础上产生 感觉 的刺激阈增高 反应剧烈时间处长 3 感觉异常 paresthesia 没有外界刺激而产生的感觉 其 范围有定位价值 4 疼痛 4 疼痛 1 局

2、部疼痛 local pain 如神经炎的局部神经痛 2 放射性疼痛 radiating pain 神经干或神经根或 中枢神经受刺激时 疼痛从刺激局部扩展到其支 配区 3 扩散性疼痛 spreading pain 如手指远端挫伤 疼痛扩散到整个上肢 4 灼性神经痛 causalgia 正中神经或坐骨神经损伤 后多见 外有牵涉性疼痛 5 感觉障碍的定位 1 周围神经 2 后根 根性疼痛 3 脊髓 4 脑干 交叉性感觉障碍 对侧身体和同侧面部的 感觉障碍 5 丘脑 对侧偏身感觉减退或缺失 6 内囊 对侧偏身 包括面部 感觉障碍 常伴有 偏瘫或偏盲 7 皮质 多为单肢感觉减退或缺失 出现精细感觉 复合

3、 障碍 6 脊髓损伤 感觉障碍 后根及后角受损 w先为根性痛 随腹压增加的动作而加剧 重者似电击感 w查体先正常或痛觉过敏 后减弱或消失 w震动觉与位置觉最先障碍 其次为触觉 痛温觉 w若双侧受累则有明显束带感 后索受损 w本体感觉的薄束与楔束受损 w下方的震动觉与位置觉减退或消失 w感觉性共济失调 行走如踩棉花 中央灰质受损 w脊髓中央管周围受损 w感觉分离 节段性痛 温觉消失 而触觉正常 w邻近前角的深部 多伴有上肢 及下肢 的运动障碍 脊髓丘脑束受损 w患节对侧以下的痛温觉减退或消失 w常伴有运动障碍 因其与锥体束及脊髓小脑束相邻 7 运动障碍 w下运动神经元 w上运动神经元 w锥体外系

4、统 w小脑系统 8 下运动神经元 n脊髓前角细胞 驰缓性 节段型瘫痪 不伴感觉 障碍 急性起病者见于脊髓灰质炎 慢性起病者 见于肌萎缩性侧索硬化症 常有肌束颤动 n前根 n神经丛 常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪 和感觉障碍及植物神经功能障碍 n周围神经 9 上运动神经元 w皮质 单瘫 常伴有对侧相关部位的局限性 阵发性抽搐 口角 拇指及示指等 w内囊 三偏 偏瘫 感觉障碍及偏盲 w脑干 本侧下运动神经元性对侧上运动神经 元性瘫痪 w脊髓 10 前角或前根 下运动神经元 锥体束 脊髓侧索 上运动神经元 运动障碍 项目上神经元下神经元混合性 瘫痪程度不全性完全性以完全性为主 肌萎缩不明显明显较

5、明显 肌张力增高降低或丧失早期增高 后期 丧失 瘫痪范围较广泛局限于支配肌节 较广泛 腱反射亢进消失先亢进 后消失 病理反射多有无先有后消失 电变性反应 无有有 11 锥体外系统和小脑 锥体外系统 w肌强直 w静止性震颤 w舞蹈样运动 w手足徐动症 w扭转痉挛 小脑 w共济失调 12 肌张力 w上肢伸举试验 患者闭目 双臂平伸 1 锥体束张力痉挛或小舞蹈症者 前臂趋内旋 2 锥外强直 患肢向中线偏移 3 小脑疾患 向外偏斜 4 轻瘫 患肢下沉 5 严重深感觉障碍 手指呈不自主蠕动 13 肌张力 w肌张力 指肌肉静止状态下的紧张度 w方法一 两手握住病人肢体 以不同的速度和幅度 反复作被动的伸屈

6、和旋转运动 感到的轻度阻力就 是这一肢体有关肌肉的肌张力 以同样方法进行各 个肢体及关节的被动运动 并比较两侧 其次是用 于触摸肌肉 从其硬度中亦可测知其肌张力 w肌张力减低时 肌肉弛缓松软 被动运动时阻力减 少或消失 关节松弛而被动运动的范围扩大 肌张 力增强时 肌肉坚硬 被动运动时阻力增大 关节 运动范围缩小 w方法二 肢体下坠试验 14 w锥体束损害时所产生的肌张力增高 称为痉挛性肌 张力增高 其特点是上肢的屈肌及旋前肌 下肢的 伸肌增高更明显 被动运动开始时阻力大 终了时 较小 折刀现象 w锥体外系损害所致的肌张力增高 称为强直性肌张 力增高 其特点是伸肌 屈肌张力均等增高 被动 运动

7、时所遇的阻力是均匀的 故称铅管样肌张力增 高 伴有展颤者 出现规律而连续的停顿 犹如两 个齿轮镶嵌转动 称为齿轮样强直 15 反射 w深反射增强 可出现阵挛 clonus Hoffmann征 Rossolimo征 w锥体束征 跖反射伸性反应 强烈时髋 膝 部亦屈曲 或不需刺激而足趾自发呈现本征 16 性功能 w心理性勃起 w胸髓中枢 心理刺激经 过整理后 通过T12 L3 或 L1 2脊髓节段输出 w完全性下运动神经元 如骶髓 损伤者30 40 可产生心理性勃起 不全损伤者可高达86 w触觉刺激性勃起 w骶髓中枢 S2 4 w约90 T12以上的完全 性上运动神经元损伤和 98 不全性上运动神

8、经 元损伤具有反射性勃起 17 膀胱功能 w简单有价值的方法是 残余尿和膀胱内压的测定 w残余尿量增加提示驰缓性膀胱 常由下运动神经元 损伤所致 w高张力性膀胱及低张力性膀胱 w必须用正规膀胱内压或尿流动力学测定膀胱功能中 逼尿肌 括约肌 平滑肌 纹状肌是否发生功能障 碍或协同失调 w脊髓损伤时 应发挥膀胱最大残存功能 防止上尿 路感染 18 脊髓损伤 19 部分与完全性脊髓损伤 部分性完全性 感觉障碍可保留部分完全丧失 运动障碍不完全 不对称 完全 基本对 称 括约肌障碍 较轻完全 反射障碍不对称 不完全 完全 对称 病理反射可有可无多有 脊休克短 不超过1周多在3周以上 20 横断面定位

9、半切损害 横断损害 21 脊髓的半切损害 w受损阶段以下呈上运动 神经元损害 患节呈下 运动神经元损害 w同侧深感觉障碍 位置 运动和振动 对侧 痛 温觉消失或减退 w血管舒缩运动障碍 22 脊髓横断性损害 w受损以下两侧感觉 运 动和反射全消失 w3 4周以后恢复脊髓功 能 但无自主活动 并 出现反射亢进及病理反 射 w早期大小便失禁 后 期可自动排尿 w立毛肌不能收缩 排汗 功能消失 23 脊髓各段受损定位脊髓各段受损定位 颈髓 颈上段 颈中段 颈下段颈髓 颈上段 颈中段 颈下段 胸髓胸髓 圆锥圆锥 马尾马尾 24 颈髓上段 C1 3 w运动 头 颈及提肩胛肌运动受累 四肢轻重不一 的硬瘫

10、 视膈神经受损程度有呃逆 呕吐 呼吸困难 或呼吸麻痹 w感觉 根性痛以枕及颈后处为明显 面部亦可有感 觉障碍 w完全受损者多死于现场 临床所见病例多为 不全损伤 25 26 颈中段 C4 6 运动障碍 1 肱二头肌 提肩胛肌 岗上肌 岗下肌呈下 运动神经元瘫痪 2 其以下为上运动神经元瘫痪如肱三头肌 感觉障碍 w多见于肩部及肩胛部 并常波及前臂桡侧有 时可达拇指 反射 w肱二头肌腱反射多消失 肱三头肌腱反射多 亢进 27 颈下段 C7 T1 运动障碍 w手指活动障碍及手部小肌肉萎缩 前臂肌 群亦可累及 感觉障碍 w多位于前臂及手指 以中 小指多见 反射 w肱三头肌腱反射 桡反射及指屈反射减弱

11、或消失 28 w对于上颈段 除头颈部感觉志运动功能存在 外 双上肢以下功能基本消失 如已引起完 全性脊髓受累则减压意义不大 w对于下颈髓受累者 即使对脊髓的减压作用 不大 由于能使一或两个脊神经根消除致压 物 对于改善手腕部功能会起到重要的作用 尤其是C6 7以下者 29 胸髓段 运动 w双下肢完全或不完全性瘫 视不同阶段引起肋间肌 腹直肌及髂腰肌等而影响胸式呼吸及腹部运动 感觉障碍 w与运动障碍范围一致的感觉减退或消失 排尿障碍 w中枢性排尿障碍 表现为间歇性尿失禁 反射改变 w主要为腹壁反射消失 30 脊髓圆锥 medullary cone w一般将骶髓的最后三节 即骶3 5 和尾节称为脊

12、髓圆锥 medullary cone w由于骶3 5和尾节支配肛门和生殖器周围的皮肤感觉 因此脊髓圆锥损 伤时 表现为该部位的感觉减退或丧失并呈鞍状分布 脊髓圆锥的损害 多属于髓内病变 因此神经根痛比较少见且不显著 但可出现感觉分离 因为下肢的神经支配来自脊髓圆锥以上的脊髓 故纯粹的脊髓圆锥病 变 如急性脊髓炎 下肢的运动可无明显障碍 而臀肌可有萎缩 但 脊髓圆锥肿瘤的晚期 可压迫临近的神经根而引起下肢的迟缓性瘫痪 由于支配膀胱的逼尿肌的副交感神经来自骶2 3 4 因此脊髓圆锥的 病变引起逼尿肌麻痹而呈无张力性膀胱 小便先潴留而后充盈性尿失禁 大便障碍也类似还伴有性机能障碍 主要为阳痿 肛门反

13、射及球海 绵体反射消失 31 马尾 cauda equina w脊髓下端终止于腰椎1 2水平 在此水平以下的椎 管内包含着腰诸节的神经根 亦即马尾 cauda equina 脊髓圆锥和马尾病变的临床表现很相似 根据临床症状如要确切区别这两种病变是困难的 但马尾损害属于髓外硬膜内病变 因此无论那种 原因引起的马尾病变 其症状体征常不对称 神经 根痛较多见且严重 其部位常在下背部 会阴部或 坐骨神经分布区 当发生客观感觉障碍 各种感觉 常同时减退或消失 无分离性障碍 可有胫或足部 肌肉的无力及萎缩 32 脊髓圆锥与马尾病变的鉴别诊断 1 圆锥部马尾部 起病较急 多为双侧同时发生较缓 多先起于一侧

14、根痛少见 不剧痛 位于会阴 部 大腿 双侧对称性 剧痛 单侧 腰部坐骨神经 感觉障碍鞍区 对称 有时有感觉 分离 鞍区 单侧或不对称 各种 感觉均受累 无感觉分离 运动障碍对称 不显著 可能有肌 束颤动 不对称 肌肉萎缩明显 无 肌束颤动 反射异常膝反射存在 踝反射消失 膝 踝反射均消失 33 脊髓圆锥与马尾病变的鉴别诊断 2 圆锥部马尾部 括约肌症状发生较早 且明 显 发生较晚 不明 显 肌抽动可见极少 性功能勃起 射精不能较少改变 营养性改变褥疮较常见褥疮较少见 体征分布对称不对称 34 神经根损伤定位 35 C1 前支 w支配头前直 肌和头侧直 肌 后支 w支配头后大 小直肌 头上 下斜

15、 肌 36 37 C1 w前支 w支配头前直 肌和头侧直 肌 w后支 w头后大 小 直肌 头上 下斜肌 38 C1 后支 头后大 小直肌 头上 下斜肌 39 C2发自寰椎与枢椎之间 分为升支 降支和枕大神经 w前两者支配 头下斜肌 头夹肌与颈 夹肌 w司头部的后 伸与侧转 40 w枕大神 经主要 支配枕 部 项 部和头 顶部皮 肤感觉 41 C3神经 内侧支 运动 w配颈部肌群 外侧支 感觉 w沿枕大神经内侧走行 w分布于枕部皮肤 42 C4 运动 w颈项肌及冈上肌 w枕外隆突附近的皮肤 43 C5 感觉 w上臂外侧 腋神经 具有定 位意义是三角肌侧方一块3 3CM的范围 运动障碍 w主要累及

16、三角肌 腋神经 其次为肱二头肌 肌皮神 经C5 C6 其它为冈上 下肌 肱桡肌 反射 w肱二头肌腱 C5 C6 44 C6 感觉障碍 w前臂外侧及拇指 食指 肌皮神经 运动障碍 w桡侧伸腕肌 次为肱二 头肌 C5 及前臂旋 转肌群 腱反射 w桡反射 45 C7 感觉障碍 w中指 同时受C6 C8 影响 运动障碍 w伸腕 伸指肌群及肱三 头肌 桡神经 w次为桡侧屈腕肌 C7的 正中N 而尺侧为C8的 尺N 反射 w肱三头肌腱 46 C8 感觉障碍 w前臂尺侧 小指 环 指 运动障碍 w手部小肌肉 屈指浅 深肌和蚓状肌 反射 w无影响 47 T1 感觉障碍 w上臂内侧 臂内侧皮N 运动 w手内在肌群 骨间肌 反射 w无影响 48 T2 T12 感觉障碍 wT2 3 上胸部 wT4 双乳头连线 wT7 剑突 wT10 脐部 wT12 双侧鼠鼷部 运动障碍 w上胸段 肋间肌 wT5以下 腹直肌 49 L1 3 感觉障碍 wL1 腹股沟以下的上1 3的斜形带 wL2 中部斜形带 wL3 膝关节以上的斜形带 运动 w髂腰肌 T12 L3 w股内收肌 L2 L4 w股四头肌 L2 L4 50 L4