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1、细菌性痢疾 Bacillary Dysentery 细菌性食物中毒 Bacterial Food Poisoning 上海公共卫生临床中心 黄琴 1 概述 由志贺菌属细菌引起的常见肠道传染 病 以发热 腹痛 腹泻 里急后重感及粘液 脓血便为特征 以直肠 乙状结肠的炎症与溃疡为主要病 理变化 2 病原学 1 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属 革兰阴性菌 2 按其抗原结构和生化反应不同 痢疾杆菌分为 4群40个血清型 痢疾志贺菌 毒力强 福氏志贺菌 多见 鲍氏志贺菌 国内少见 宋内志贺菌 多见 3 中国流行的痢疾杆菌优势株 福氏和宋内志贺菌 3 4 产生毒素 内毒素 引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌 外
2、毒素 由痢疾志贺菌产生称志贺毒素 神经毒 细胞毒 肠毒素 严重临床表现 志贺氏菌产生内毒素及外毒素 5 抵抗力较强 瓜果 蔬菜等存活1 3周 但对消毒剂敏感 4 二 流行病学 一 传染源 病人 带菌者 二 传播途径 粪 口传播 水 食物 生活用品 手等 苍蝇 蟑螂传播 5 三 易感性及流行特征 普遍易感 免疫不持久 流行于夏秋季 学龄前儿童及青壮年期为发病高峰 6 发病机制与病理变化 发病机制 志贺菌进入人体是否发病取决于3要素 1 细菌数量 2 致病力 志贺氏菌进入10 100个细菌可致 病 3 人体抵抗力 7 发病机理与病理变化 发病机理 痢疾杆菌 胃 胃酸杀灭 未被杀灭的细菌 肠 道 阻
3、止细 菌 吸附侵 袭 正常人肠道菌群对 外来菌有拮抗作用 肠粘膜表面可分泌 特异性IgA 机抵抗力 病原菌数量多时 8 大部分胃酸杀死 痢疾杆菌 胃 少部分入肠 正常菌群拮抗作用 分泌型 IgA阻止不发病 人体免疫力 细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁 殖 引起肠粘膜炎症反应和固有层小血管循环 障碍 粘膜出现坏死和溃疡 腹痛 腹泻 脓血 9 脓血便 结肠黏膜上皮细胞广泛侵袭 及坏死 腹痛腹泻 细胞毒素作用于肠壁植物神经使肠功 能紊乱 肠蠕动功能失调和痉挛 10 里急后重 直肠括约肌受刺激 水样泻 肠毒素与微绒毛结合使肠道 吸收液体的功能紊乱 肠腔中液 体不能及时吸收 11 中毒性菌痢发病机
4、制 中毒性菌痢发病机制 n n 主要见于儿童 主要见于儿童 n n 内毒素的作用 内毒素的作用 n n 与某些儿童的特异性体质 神与某些儿童的特异性体质 神 经发育不健全有关 经发育不健全有关 n n 对细菌毒素呈强烈反应致急性对细菌毒素呈强烈反应致急性 微循环障碍甚至微循环障碍甚至DICDIC 12 发病机理 中毒性菌痢产生机理 志贺氏菌产生的内毒素入血 肾上腺髓质 刺激交感神经系统和网状内皮系统 释放各种血管活性物质 急性微循环障碍 中毒型菌痢 休克型 脑组织病变严重者可发生中 毒性菌痢 脑型 13 发病机理 慢性菌痢 1 急性期治疗不及时 不彻底 2 机体抵抗力下降 尤其胃肠道的原有疾
5、患或营养不良等因素有关 3 细菌菌型 福氏易引起慢性 14 病理解剖 1 病变部位 乙状结肠 直肠病变最显著 严重者可累及整个结肠及回肠下段 2 病理变化 1 急性期基本病变 急性弥漫性纤维蛋白渗出炎症 15 2 慢性期 肠粘膜水肿与肠壁增厚 溃疡不断形成与修复 引起息肉样增生及疤痕形成 并可导致肠腔狭窄 16 3 中毒型菌痢 突出病变为 全身多脏器的微血管痉挛及 或通透性增加 大脑及脑干水肿 神经细胞变性及点状坏死 肾小管上皮细胞变性坏死 肾上腺皮质出血及萎 缩 见于部分病例 结肠局部病变很轻 仅有充血水肿 很少有溃疡 形成 17 临 床 表 现 18 临床表现 潜伏期 1 4d 数小时 7
6、d 病前多有不洁饮食史 病情 志贺氏菌感染常最重 福氏菌次之 易变慢性菌痢 宋内氏菌感染较轻 易误诊 19 分型 根据临床表现分为 一 急性期 急性菌痢分3型 1 普通型 典型 1 全身中毒症状 内毒素所致 急性起病 畏寒 发热 头痛 乏力 纳差 全身不适 20 2 腹痛 腹泻 里急后重 粘液脓血便 3 大便 一日数次至数十次 开始黄色稀便 少数黄色水样便 1 2日后转为典型粘液脓血便 无粪质 不臭 4 体征 全腹压痛 以左下腹为重 肠鸣音亢进 21 2 轻型 非典型 主要为腹泻 大便一日数次 有粘液稀便 低热 无脓血 有轻微腹痛及左下腹压痛 里急后重轻或缺如 大便培养可阳性 可于3 7d痊愈
7、 也可变慢性菌痢 22 3 中毒型 多见于2 7岁儿童 成人少见 肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状 发病24h内可出现腹泻及痢疾样大便 突然高热起病 肠道症状不明显 注意与乙脑区别 起病特点 两种形式起病 全身症状重 早 而肠道症状轻 晚 以急性普通型痢疾起病 肠道炎症重 很快发展成毒痢 23 1 休克型 周围循环衰竭型 多见 感染性休克 面色苍白 四肢厥冷 血压明显下降甚至为0 脉博细速到测不到 呼吸急促 紫绀 皮肤湿冷 花纹 少尿或无尿 严重者可出现心 肾功能不全 24 2 脑型 呼吸衰竭型 较严重 病死率高 烦躁不安 剧烈头痛 反复呕吐 血压偏高 嗜睡 昏迷 抽搐 瞳孔大小不等 对光反
8、应迟钝或消失 可出现呼吸衰竭表现 呼吸节律不齐 深浅不匀 叹息样呼吸 25 产生原因 由于脑血管痉挛 脑缺血 缺氧 脑水肿及颅内压高 严重者可出现脑疝 3 混合型 以上两型同时或先后存在 是最为严重的一 种临床类型 病死率极高 90 以上 该型 实质上包括循环系统 呼吸系统及中枢神经系 统等多脏器功能损害与衰竭 MOF 26 二 慢性痢疾 病程超过2个月者为慢性 发生机制 急性期治疗不及时不彻底 耐药菌株感染 福氏2 型感染易导致慢性 全身及局部抵抗力低下如营养不良 慢性疾病 状态 原有慢性病如慢性肠道疾病 慢性胆囊炎 肠 寄生虫病等 27 慢性菌痢 定 义 病程 2 个月 慢性迁延型 症状迁
9、延 轻重不等 腹泻 与便秘可交替 急性发作型 静止后再发作 似急性菌痢 诱因 饮食不当 受凉 过度劳累等 慢性隐匿型 1 年内有菌痢史 无症状 肠镜或粪培养 28 并发症 痢疾杆菌败血症 发病率为0 4 7 5 主要见于 营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期 福氏为 主要的病原菌 临床症状重 病死率高 及时应用 有效抗生素可降低病死率 溶血性尿毒综合征 此为严重的一种并发症 可 能与内毒血症 细胞毒素 免疫复合物沉积等因 素有关 常因突然出现血红蛋白尿 尿呈酱油色 而被发现 表现为进行性溶血性贫血 高氮质 血症或急性肾功能衰竭 出血倾向及血小板减少 等 皮质激素治疗有效 29 并发症 关节炎
10、菌痢并发关节炎较少见 主要在 病程2周左右 累及大关节引起红肿和渗出 关节液培养无菌生长 而志贺菌凝集抗 体可为阳性 血清抗 O 值正常 可视 为一种变态反应所致 激素治疗可缓解 瑞特综合征 Reiter 青年多见 关节炎 尿道炎 眼炎为其主要临床表现 神经系统后遗症 耳聋 失语 肢体瘫痪 30 实验室检查 外周血象 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加 中毒型菌痢可达15 30 109 L以上 有时可见核左移 慢性菌痢常有轻度贫血 象 31 实验室检查 粪便 镜检 可见较多白细胞或成堆脓细胞 少量红 细胞和巨噬细胞 血水便者红细胞可满视野 培养 检出痢菌即可确诊 应取早期 新鲜 勿与尿液混合
11、 含粘脓血的粪便或肠试 多次 送检 可提高检出阳性率 快速病原学检查 荧光抗体染色法 荧光菌球 法等 比较简便 快速 敏感性亦较好 有利 于早期诊断 32 二 病原学检查 1 细菌培养 大便培养 药敏 确诊 2 特异性核酸检查 1 核酸杂交 2 PCR 粪便中痢疾杆菌核酸 三 免疫学检测 优点 早期 快速 缺点 易出假阳性 33 七 诊断与鉴别诊断 一 诊断 1 流行病学资料 夏秋季 进食不洁食物史 在外就餐或与菌痢病人有接触史 也可有一同就餐者集体发病 34 2 临床资料 1 急性期 发热 痉挛性腹痛 腹泻 里急后重 粘液脓血便 左下腹压痛 有些病人伴有恶心呕吐 35 2 慢性期 有急性菌痢
12、史 病程超过2个月而未治愈者 36 3 中毒型菌痢 有高热 惊厥 意识障碍 循环 呼吸衰竭 胃肠道症状轻微甚至无腹痛 腹泻 直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检 白细胞 红细胞 37 3 实验室检查 1 大便镜检 白细胞 脓细胞 红细胞 2 大便培养 痢疾杆菌 38 鉴别诊断 DIfferent DiagnosisDIfferent Diagnosis 急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻 相鉴别 阿米巴痢疾 病原体 阿米巴原虫 散发性 全身症状 多不发热 少有毒血症症状 胃肠道症状 腹痛轻 多无里急后重 腹 泻每日数次 多为右下腹疼痛 39 粪便 量多 暗红色果酱样血便 有腥臭 镜检 白细
13、胞少 红细胞多 有夏雷 结晶体 有溶组织阿米巴原虫 乙状结肠镜检 肠粘膜大多正常 有散在溃疡 边缘深切 周围有红晕 40 阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别 阿米巴痢疾 细菌性痢疾 全身症状 轻微 低热 毒血症少见 较重 多有发热 且较高 毒 血症明显 腹痛腹泻 轻 每天腹泻数次或十数次 较重 每天腹泻十余次或数十次 里急后重 轻或无 继发细菌感染时较明显 显 著 压痛部位 右下腹为主 左下腹为主 大便眼观 有粪质 伴有粘液 血 呈暗红 粪质少或无 脓 粘液与鲜血混 合 呈 色或果酱样 有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状 无粪臭 大便镜检 少数破碎的白细胞 成串的陈旧 大量成堆脓细胞 多数新鲜分散 的红细胞
14、的红细胞 可有滋养体 夏科 莱 常见巨噬细胞 结晶 大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长 肠镜检查 溃疡散在 边缘充血隆起 中央 粘膜弥漫性充血水肿 肠壁增 下陷 溃疡间粘膜正常 厚 表浅 并发症 肝脓肿等 关节炎 结膜炎 虹膜睫 状 体炎等 41 鉴别诊断 沙门菌肠炎 鼠伤寒杆菌 肠炎杆菌等常为其 病原 其胃肠型主要临床症状同急性非典型型 菌痢相似 但粪便多样化 一般抗菌药物疗效 差 粪便培养可分离出沙门菌 或从该病的败 血症型患者血中培养出致病菌 42 鉴别诊断 副溶血性弧菌肠炎 此种肠炎由副溶血性弧菌 嗜盐杆菌 引起 为细菌性食物中毒中常见的一 种类型 其临床特征 有进食海产品或腌渍食
15、品 史 同餐者同时或先后迅速发病 主要症状为阵 发性腹部绞痛 恶心 呕吐 多无里急后重 粪 便呈粘液血性 血水或洗肉水样 有特殊臭味 取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价 值 43 鉴别诊断 霍乱与副霍乱 病前一周来自疫区 或者与本病患者及其污染物有接触史 突然起病 先泻后吐 常无恶心腹 痛等症状 粪呈米泔样或黄水样 重 症病例可致外周循环衰竭 粪便或呕 吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌 44 鉴别诊断 空肠弯曲菌肠炎 该病于发达国家发病率 高 甚至超过菌痢 主要临床表现与菌痢 类似 尚伴咽痛 肌痛 关节痛 背痛等 症状 粪便在微需氧或厌氧环境中培养可 检出该菌 或者双份血清特异性抗体效价
16、 增长4倍以上 有诊断价值 45 鉴别诊断 病毒性肠炎 多由轮状病毒 Norwalk 病毒所致急性肠道感染 有其自限性 消化道症状轻 粪便镜检无特殊 电镜 或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确 诊 双份血清特异性抗体效价4倍以上增 长有诊断意义 46 鉴别诊断 中毒性菌痢应与下列病症相鉴别 高热惊厥 此症多见婴幼儿 既往多有高热惊 厥且反复发作史 常可寻找出引起高热惊厥的 病因及诱发因素 一经退热处理后惊厥即随之 消退 中毒性肺炎 此种肺炎病前多有受凉史 多伴 感染性休克肺炎症状与体征 出现较早 胸部 X光片提示肺部感染证据 无典型肠道感染的 临床表现 粪便 包括肛拭 检查无特殊发现 47 鉴别诊断 流行性乙型脑炎 乙脑的中枢神经系统症状出 现有个过程 其极重型亦需2 3天 较中毒生 菌痢为晚 粪便 包括肛拭与灌肠 镜检无异 常 细菌培养阴性 脑脊液检查呈病毒性脑膜 炎改变 乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断 价值 48 鉴别诊断 脑型疟疾 需与脑型毒痢相鉴别 来自 疫区 结合发病季节 以间歇性突发性 发冷 发热 出汗后退热的临床特征 血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊 49 鉴别诊断 慢性
