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1、本章主要内容本章主要内容 概 述1 头 痛 2 胸 痛 3 腹 痛 4 4 腰背痛腰背痛 5 5 关节痛 6 6 1 概 述 疼痛的定义 疼痛的产生机制 分类 疼痛对机体的影响 2 与生俱来 伴随一生 与生俱来 3 什 么 是 疼 痛 4 公元前300年 埃及 印度等国认为疼痛是 魔鬼 是上帝或神灵对人类的惩罚 古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情 绪 非感觉 19世纪 感觉神经心理学 认识到了疼痛的感觉方面 20世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成 进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质 疼 痛的多维性 感觉 分辨 动机 情绪 认知 评价 5 疼痛的定义疼痛的定义 疼痛 损害性刺激作
2、用于人体产生的一种复杂 感觉 常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫 反应 痛觉是机体避开或除去 损伤的一种信号 强烈而持久的疼痛又会 造成生理功能紊乱甚至休克 6 疼痛的生物学意义 1 有利的一面 警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 l根据疼痛避免危险 做出防御性保护反射 l患者 看医生 l医生 诊断疾病 l无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统 多因外伤夭亡 2 不利的一面 病因 l剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 l慢性疼痛常可使病人痛不欲生 l致病 致残 致死的原因 7 疼痛的产生 有害刺激 压力 热 化学 电 组织损伤 致痛物质 氢和钾离子 神经递质 激肽 前列腺素 刺激伤害感
3、受器 通过传入通路 传达到中枢神经系统 8 致痛物质 能引起疼痛的外源性和内源性化学物质 统称为致痛物质 包括钾离子 氢离子 5 羟色胺 组胺 缓激肽 前 列腺素和P物质等 前列腺素 可增强5 羟色胺 组胺 缓激肽等致痛物质的 作用 引起痛觉过敏 称之为疼痛放大器 非甾体消炎止痛药 NSAID 通过抑制环化加氧酶 减少 前列腺素的生物合成 发挥止痛效应 9 伤害感受器 表层痛感受器 分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢 痛点和 游离神经末梢相对应 平均密度100 200个 CM2 深层痛感受器 分布于肌膜 关节囊 韧带 肌腱 肌肉 脉管壁等处 密度低于表层 内脏痛感受器 内脏感觉神经的游离裸露末梢
4、分布于被 膜 腔壁 组织间 密度较低 形态学上是游离或未分化的神经末梢 胞体位于脊髓背角神经节 10 疼痛的传导 疼痛传导的4个阶段 转换 传导 调节 感知 11 疼痛传导途径 转换 转换 有害刺激转化为神经冲动 这种转化 是由位于外周组织 皮肤 皮下组织 器官或其它深部组织 感觉神经树 突的伤害感受器来完成的 组织损伤 后 一些化学物质 如前列腺素 缓 激肽 组胺和P物质等 被释放出来 激活伤害感受器 12 疼痛传导途径 传导 传导 神经冲动沿着外周感觉 或传入 神经从转换处到达脊髓后角末梢 再沿着脊髓丘脑束上行到丘脑和大 脑皮层 vA 纤维和C纤维传导痛觉 vA 纤维兴奋阈值低 传导速度
5、快 主要传导快痛 vC纤维兴奋阈值高 传导速度慢 主要传导慢痛 v牵涉痛 13 牵涉痛 患病内脏的传入神经纤维与 被牵涉部位的神经传入纤维 由同一后根进入脊髓 l心绞痛 左上肢内侧 牙痛 上腹痛 l 胆囊疾病 右肩 l 肾绞痛 会阴部 14 疼痛传导途径 调节 调节 中枢神经系统选择性抑制疼痛传导 的机制 它是脑发出的神经冲动通 过下行通路到达脊髓后角 减弱疼 痛传导通路的活性 非常积极的情 绪或高强度运动也能激活此下行通 路 15 疼痛传导途径 感知 感知 转换 传导和调节的最终结果在 大脑中形成对疼痛主观体验 16 17 疼痛的分类 按疼痛的程度可分为 l轻微疼痛 l中等程度疼痛 l重度和
6、剧烈疼痛 18 1 数字分级法 用0 10的数字代表不同程度 的疼痛 0为无痛 10为最剧 烈疼痛 让患者自己圈出一 个最能代表其疼痛程度的数 字 疼痛的评估 19 2 口述言词评分法 0 级 无疼痛 I 级 轻度 有疼痛但可忍受 生活正 常 睡眠无干扰 II 级 中度 疼痛明显 不能忍受 要 求服用镇痛药物 睡眠受干扰 III 级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需 用镇痛药物 睡眠受严重干扰可伴自主神经紊 乱或被动体位 20 3 视觉模拟法 划一条长线 一般长为 10cm 一端代表无痛 另 一端代表剧痛 让患者在线上最能反应自己疼痛程度之 处划一交叉线 评估者根据患者划的位置估计患者的疼 痛程度
7、 21 4 疼痛强度评分 Wong Bakcr 脸 适 用于 3 岁及以上人群 22 依疼痛持续时间 疼痛可分为 l短暂性疼痛 一过性疼痛发作 由轻微损伤刺激引起 持续时间短暂 l急性疼痛 指短期存在 少于 2 个月 通常发生于伤害性刺激之后的 疼痛 l慢性疼痛 时间界限说法不一 但持续 3 个月的疼痛定义为慢性疼痛 23 按疼痛的组织器官 系统分为 l外周痛 躯体痛 疼痛部位在浅部或较浅部 刺痛 烧灼痛 局部 性 疼痛剧烈 定位清楚 内脏痛 为深部痛 隐痛 胀痛 牵拉痛或绞痛 定位不 准确 可出现牵涉痛 l中枢痛 指脊髓 脑干 丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的 疼痛 24 按疼痛的病理分为
8、 l伤害感受性疼痛 nociceptive pain l神经病理性疼痛 neuropathic pain 疼痛病理 v神经损伤 神经组织本身受损 产生病理性冲动传向神经中枢 引起疼痛产生 v组织损伤 缺血 炎症等组织损伤致使细胞受损 释放致痛物质 作用于游离神 经末梢而产生痛觉信号 v理化刺激 酸碱 冷热 电流等 对人体可成为一种伤害性刺激 经感觉神经传 入中枢引起痛觉 v末梢神经的机械刺激 局部张力的增高及组织炎症水肿 可使末梢神经因压迫刺 激而产生疼痛 25 伤害感受性疼痛 由直接有害刺激造成 是机体防御机制的关键组成部 分 与组织损伤或炎症有关 又称为炎症性疼痛 神经病理性疼痛 外周或中
9、枢神经系统损伤所致 与损伤区域感觉反应 异常有关 包括一系列疼痛综合征 比如复杂的区域 疼痛综合症 三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等 26 按疼痛在躯体的解剖部位可分为 头痛 颌面痛 颈项痛 肢体痛 胸痛 腹痛 腰背痛 肛门会阴痛等 27 神经内分泌系统 免疫系统 运动系统 泌尿系统 消化系统 心血管系统 呼吸系统 凝血系统 精神情绪反应 疼痛 疼痛对机体的影响 28 疼痛慢性迁延的恶性循环疼痛慢性迁延的恶性循环 疼痛 运动 受限 有所 缓解 肌肉 紧张 睡眠休 息不安 疼痛导 致活动 减少 日常活 动受限 慢性 迁延 疼痛 障碍 硬化 无法 工作 无用 残疾 29 除医生之外 也许没有人了解长
10、而持续 的 令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带 来的影响 这种折磨使人的性格发生 了变态 温顺的人变得暴躁 坚强的人变 得懦弱 就连最顽强的人也不比最歇斯底 里的姑娘显得更安静 S W Mitchell 1872 WHO 10月11日为 世界疼痛日 30 观念更新 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提 出将疼痛列为第五大生命体征 2001 年亚太地区疼痛论坛提出 pain relief is a basic human right 消除疼痛是患者的 基本权利 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识 慢 性疼痛是一种疾病 31 头头 痛痛 headach
11、e headache 指额 顶 颞 枕部的疼痛 从眉毛以上向后到枕骨粗隆 范围的疼痛 32 发病机制 头痛是由于致病因子 物理或化学性 作用 于头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器 经痛 觉传导通路至中枢神经系统 经过分析 整 合 产生痛觉 33 血管 颅内外血管 脑膜 颅前 后凹及脑膜中动脉周硬膜有 痛感 小脑幕上痛感明显 神经 脑神经 三叉神经 舌咽 神经 迷走神经 颈1 颈3脊神 经 头 颈部肌肉 五官 外耳 中耳 鼻腔粘膜 牙髓等 头颅疼痛敏感的组织 34 发病机制 一 血管病变 1 血管被牵拉 伸展 挤压 移位 2 动脉扩张 3 静脉扩张 4 血管炎症 35 发病机制 二 脑膜受刺激 三
12、具有痛觉的脑神经 脊神经被刺激 挤压和牵拉 四 头 颈部肌肉收缩 五 五官和颈椎病变 六 生化因素及内分泌紊乱 七 神经功能紊乱 中枢神经系统的异常放电 36 病因病因 1 颅内疾病 v感染 脑炎 脑膜炎 脑脓肿等 v血管性疾病 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑血栓形成 高血压脑病 脑供血不足 脑血管畸形 风湿性脑脉管炎 v占位 寄生虫 肿瘤等 v颅脑外伤 v其他 偏头痛 丛集性头痛等 37 病因病因 2 颅外疾病 v 颅骨疾病 颅骨肿瘤 颅底凹入症 v 颈部疾病 颈椎病等 v 五官科病 眼 耳 鼻 牙等 v 神经痛 三叉神经痛等 38 病因病因 3 全身疾病 v感染性疾病 如流感 伤寒等 常伴有发
13、热 v心血管疾病 如高血压 心力衰竭 v中毒 酒精 一氧化碳 有机磷中毒 v其他 中暑 贫血 肺性脑病 系统性红斑狼 疮 经期头痛等 39 病因病因 4 神经症 v 癔病 v 神经衰弱 40 问诊要点问诊要点 1 头痛发生的缓急 v急性头痛 急性脑血管病 感染性疾病 急 性青光眼等 v慢性头痛 偏头痛 紧张性头痛等 大多是 良性的 v慢性进行性头痛 若伴颅内压增高 需排除 颅内占位 41 问诊要点问诊要点 2 头痛的部位 疼痛位置较浅 颅外病变所致 眼源性头痛为浅在性且 局限于眼眶 前额或颞部 疼痛较深而弥散 颅内病变 一侧性的头痛 偏头痛 丛集性头痛 三叉神经痛等 整个头部疼痛 紧张型头痛
14、脑出血 脑炎或脑膜炎等 42 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛的分布 特点 43 问诊要点问诊要点 3 头痛的性质 v胀痛 搏动性痛 高血压 血管性疾病 偏头 痛 v重压感 紧箍感 紧张性头痛 v电击样或刺痛 三叉神经痛 丛集性头痛 44 问诊要点问诊要点 4 头痛的程度 v重 三叉神经痛 脑膜刺激征 偏头痛等 v中 鼻源性 耳源性 颈源性等 v轻 脑肿瘤初期 与患者对痛觉的敏感性有关 与病情轻重并 无平行关系 45 问诊要点问诊要点 5 头痛发生时间与规律 v清晨 颅内占位 鼻窦炎 v夜间 丛集性头痛 v长时间阅读后 眼源性 v经期 女性偏头痛 v慢性进行性 脑肿瘤 v明显的波动性与易变性 紧
15、张性头痛 46 问诊要点问诊要点 6 激发 加重或缓解头痛的因素 v摇头 喷嚏 用力排便后加重 颅内病变 v精神紧张等诱发加重 紧张性头痛 v颈部运动加剧 颈部病变 v用麦角胺缓解 偏头痛 v直立式缓解 丛集性头痛 47 问诊要点问诊要点 7 头痛的伴随症状 v伴体温升高 急性感染 中暑等 v伴剧烈呕吐 颅内压增高 头痛在呕吐后减轻者见于偏 头痛 v伴剧烈眩晕 小脑肿瘤 椎基动脉供血不足 v伴意识障碍 颅内感染 脑卒中 中毒等 头痛突然加 剧出现意识障碍提示脑疝 v伴视力障碍 青光眼 脑肿瘤 v伴癫痫发作 脑肿瘤 寄生虫 中风 v伴脑膜刺激征 脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 v伴神经功能紊乱 神经功
16、能性头痛 48 8 职业特点 接触史 9 治疗经过及效果 问诊要点问诊要点 49 病例病例 患者 男性 13岁 因 高热 头痛 频繁呕吐4天 入院 患者4天前 1月15日 无明显诱因下突然高热达40 伴 发冷 寒战 同时出现剧烈头痛 头痛为全头痛 频繁呕吐 呈喷射性 吐出食物和胆汁 无上腹部不适 进食少 二 便正常 所在学校有类似病人发生 1 该患者头痛的临床表现 伴随症状 急性起病 剧烈全头痛 伴发热 喷射性 呕吐 有类似疾病接触史 2 给出可能的诊断 流行性脑脊髓膜炎 50 小结 头痛的定义 头痛的发病机制 头痛的病因 头痛的问诊要点 临床表现 伴随症状 51 胸胸 痛 痛 Chest Pain 胸痛是胸部的疼痛感 可 以由胸廓 胸壁疾病及胸 腔内脏器病变引起 也可 由腹部病变引起 52 胸部感觉神经纤维 肋间神经感觉纤维 支配心脏和主动脉的交感神经纤维 支配气管和支气管的迷走神经纤维 膈神经感觉纤维 53 病因一 非心血管疾病病因一 非心血管疾病 1 胸壁疾病 带状疱疹 肋间神 经炎 2 呼吸系统疾病 胸膜炎 胸膜 肿瘤 气胸 血胸 肺癌等 3 纵隔疾病 纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿
