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1、 疼痛的评定 1 疼痛 Pain 是一种与组织损伤或潜在的损伤相关 的不愉快的主观感觉和情感体验 包含痛感觉和 痛反应两个成份 痛感觉 是指人类对疼痛的感觉 是人类所特 有的 主要发生在大脑皮层 痛反应 是指伤害性刺激所产生的一系列的躯 体和内脏反应 往往与自主神经活动 运动反射 心理和情绪反应交织的一起 从低等动物到人 均有痛反应 动物的疼痛就是指的痛反应 痛反 应可能发生在中枢神经系统的各级水平 主要表 现为心率增快 血压升高 呼吸运动改变 瞳孔 扩大 出汗 恐惧 痛苦表情等 2 疼痛的定义 1978年 北美护理诊断协会 NANDA 对疼痛 pain 所下的定义是 个体经受 或叙述有严重不
2、适或不舒服的感受 1980年 国际疼痛研究会对疼痛 pain 所 下的定义是 疼痛使一种与组织损伤或 潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情 感体验 3 疼疼 痛痛 的的 共共 同同 特特 征征 疼痛提示个体的 防御功能 或人整体性受到侵害 疼痛是个体身心 受到侵害的危险警告 常伴有生理 行为和情绪反应 疼痛是一种身心 不舒适的感觉 疼痛是痛感觉和痛反应 两个成分的结合 对痛的反应是各式各样的 如生理反应 面色苍白 出汗 肌肉紧张 血 压升高 呼吸心跳加快 恶心呕吐 休克 行为反应 烦躁不安 皱眉 咬唇 握拳 身 体蜷曲 呻吟 哭闹 击打等 情绪反应 紧张 恐惧 焦虑等 这些反应表明痛觉的存 在
3、4 O P S y s t e m O P U S vv 疼痛的传导 vv 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的机制疼痛的机制 人体的多数组织 都有痛觉感受器 分布在皮肤 及深部组织内 研究认为大脑皮质 是疼痛的感觉 和 反应发动的 高级中枢 痛觉感受器 是位于皮肤 和其它组织内的 游离神经末梢 各种伤害性刺激 作用于机体可引起 受损组织释放 组织胺 缓激肽 5 羟色胺等 致痛物质 这些物质作用于 游离神经末梢 使痛觉冲动 沿传入神经 迅速传导至脊髓 通过脊髓丘脑束和 脊髓网状束上行至丘脑 投射到大脑皮质 引起疼痛5 疼痛的性质疼痛的性质 v 感受器在各部位的分布密度不同 对疼痛刺激的敏感度也有所不同
4、皮肤表面神经末梢密集 对疼痛最敏感 v其次为动脉管壁 肌肉 关节 肌腱 筋膜等 v其它大部分深层组织和内脏器官只有稀 疏的神经末梢分布 对疼痛的敏感较弱 v牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维 与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段 来自内脏的传人神经纤维除经脊髓上达 大脑皮质反应内脏疼痛外 还会影响 同一脊髓段的体表神经纤维 传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛 这些疼痛多发生于内脏缺血 机械牵拉 痉挛和炎症 如心肌梗死的疼痛发生在心前区 可放射至左肩及左上臂 6 发生机制 伤害因素 组织 致痛物质 组胺等 痛觉感受器 位于皮肤及组织内的 游离神经末梢 痛觉冲动 脊髓 v 丘脑 大脑皮层 疼痛感
5、作用于释放 作用于 产生神经传导 投射到 产生 7 疼痛的原因及影响因素疼痛的原因及影响因素 疼痛的原因 影响疼痛的因素影响疼痛的因素 温度刺激 化学刺激 物理损伤 病理改变 心理因素 年龄 个人经历 情绪 疲乏 治疗及护理因素 社会文化背景 个人心理特征 注意力 患者的支持系统 8 疼痛的原因 v温度刺激 v化学刺激 v物理损伤 v病理改变 v心理因素 9 影响疼痛的因素影响疼痛的因素 v年龄 v社会文化背景 v个人经历 v个人心理特征 v情绪 注意力 疲乏 患者的支持系统 治疗及护理因素 10 护理 v1 评估 vA内容 部位 时间 性质 程度 表达方式 影响疼痛的因素 对患者的影响 vB
6、方法 数字式疼痛评定法 文字描述式评定 法 视觉模拟评定法 面部表情测量图 v2 治疗 vA 减少或消除引起疼痛的原因 vB 缓解或解除疼痛 药物 物理 针灸 电 刺激等 11 根据疼痛发生的原始部位可分 v 1 皮肤疼痛 为烧灼感或刺痛感 v 2 躯体疼痛 痛感较迟钝 v 3 内脏疼痛 定位不清 而且疼痛的传导 较慢 v 4 牵涉性疼痛 内脏的损伤导致在身体某 一特定体表部位出现明显痛感 v 5 神经痛 表现为剧烈灼痛或酸痛 v 6 假性疼痛 某些病人在病变部位已经去 除后仍感到疼痛 12 v内脏疼痛的性质 v1 实质脏器 持续性钝痛 隐痛 v2 空腔脏器 阵发性绞痛 v3 炎症与梗阻并存
7、持续性疼痛 阵发 性加剧 v4 溃疡穿孔 突然刀割样烧灼性腹痛 v5 胆道蛔虫 阵发性钻顶样痛 13 各类腹痛的特点 v1 外科腹痛 先有腹痛 然后出现消化道症状 并有腹部拒按症 v2 内科腹痛 先有发烧和消化道症状 然后出 现腹痛 并有腹部喜按症 v3 儿科腹痛 腹痛和发烧相继或同时发生 常 拌有上呼吸道感染症状 v4 妇科腹痛 与月经有关 并拌有阴道分泌物 增多 14 根据疼痛持续的时间可将其分 v 1 急性疼痛 在几小时 几天 直至 6个月以内可缓解的疼痛 v 2 慢性疼痛 持续6个月以上的疼痛 15 疼痛程度 世界卫生组织疼痛分级 评分法测量评分法测量 0级 1级 2级 3级 0 10
8、数字疼痛强度量表 疼痛强度简要描述量表疼痛强度简要描述量表 目测模拟量表目测模拟量表 面部表情测量图面部表情测量图 16 世界卫生组织疼痛分级 0级 1级 轻度疼痛 2级 中度疼痛 3级 重度疼痛 无痛 有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响 疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药 17 评分法测量评分法测量 v 45区体表面积评定法 v 0 10数字分级评分法 v 口述分级评分法 vv 疼痛强度简要描述量表 v 视觉模拟量表 v 面部表情测量图 18 45区体表面积评分法 v45区体表面积评分法是将人体表面分成45个 区域并编号 让
9、病人将自己疼痛的部位在相 应的区域上标明 v评分标准 每一个区域定为1分 总评分反映疼痛区域的数目 用不的颜色表示不同的疼痛强度 计算病人疼痛占体面面积的百分比 19 0 10数字疼痛强度量表 v0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有疼痛 极度疼痛 20 口述描绘评分法 VRS verbal rating 1 2 3 4 5 6 无痛 轻痛 中痛 重痛 剧痛 最痛 将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量 尺图形或数值来表达 使描绘疼痛强 度的词汇的梯度更容易为病人理解和 使用 21 疼痛强度简要描述量表疼痛强度简要描述量表 没有 疼痛 中度 疼痛 极度 疼痛 重度 疼痛 轻度 疼痛 22
10、 视觉模拟量表视觉模拟量表 0 无痛 100 最痛 23 面部表情测量图面部表情测量图 极度疼痛 重度疼痛 中度疼痛 轻度疼痛 少量疼痛 无痛 24 25 药物止痛 v1 癌性疼痛的处理 v第一阶梯 应用非麻醉性止痛药 加辅助药物 v第二阶梯 弱麻醉性止痛药 加第一阶梯药物 v第三阶梯 强麻醉性止痛药 加第二阶梯药物 v2 给药原则 1 以口服给药为主 2 按阶梯给药 3 按时给药 4 剂量个体化 26 v 3 使用药物性止痛的注意事项 v 1 在给止痛剂之前 护士应了解药物的有 关知识 v 2 在诊断未明确前 不能随意使用止痛剂 v 3 按需给药过度到按时给药 v 4 联合应用 交替使用 v
11、 5 使用不同的剂量 v 6 避免病人成瘾 v 7 及时评价 27 v非药物性止痛 v1 松弛术 v 1 组织活动 2 有节律的呼吸 3 指导性想象 v2 心理治疗 v3 皮肤刺激 v4 适当的活动 v5 针灸治疗 28 针刺镇痛研究 v针刺镇痛 Acupuncture Analgesia 是指用 针刺的方法防止和治疗疼痛的一种方法 它 是在传统中医针刺治疗疼痛的基础上 结合 现代针刺麻醉临床实践发展起来的一种有效 的临床治疗技术 对这一技术的作用机制的 研究 称为针刺镇痛原理研究 29 历史回顾 v1958年出现了 针刺麻醉 新事物 v周总理通过卫生部指示 研究针麻原理 v全国100余座医学
12、院校参与研究 v回顾40年历程 从科研方向 方法 结果 进行总结 可能有一定意义 30 v从 是什么 What 针刺真的镇痛吗 v到 为什么 Why 针刺为什么会镇痛 31 足三里 合谷穴 对照组 合谷 优于 足三里 32 合谷 足三里 合谷穴 对照组 合谷 足三里 双穴 优于 单穴 33 同一天 重复电针不同天 重复电针 电针镇痛有个体差异 具有可重复性 大 鼠 实 验 34 机制研究从何入手 v从神经生理 电生理 入手 v从神经化学 物质基础 入手 神经冲动是电活动 到突触末端是化学活动 35 针刺镇痛的神经化学机制 小分子神经递质 5 羟色胺 5 HT 去甲肾上腺素 NA 乙酰胆碱 AC
13、h etc 神经肽 鸦片肽 非鸦片肽36 中枢神经递质在脑的 不同部位发挥不同作用 递质脑脊髓 5 HT加强加强 NA对抗加强 37 穴位接受什么刺激 v机悈刺激 机悈压迫 砭 针刺 v温度刺激 温针 经针 灸 经皮 v电刺激 经针 电针 经皮 TENS 38 电刺激穴位 两种方式 v经针 电针 EA 0 5 3 0 mA v经皮 经皮电刺激 TENS 5 15 mA 15 39 电针 via needles TENS via skin electrodes 必须应用恒流 constant current 电刺激仪 40 电针和TENS的比较 刺激方式电流到达深 部组织途径 刺激范围操作条件
14、EA经过针精确必须针灸医师 操作 TENS经过皮肤电极覆盖面 较大 可在医师指导 下自行操作 相同点 镇痛效果相似 镇痛机制相同 TENS使用方便 41 针刺镇痛的积累效应 疗效增强 作用时间延长 慢性痛需要多次治疗 多次治疗疗效是 渐增 还是渐减 42 针刺积累效应的可能机制 促进有关基因的表达 43 针刺镇痛成果继续延伸 1990 用于 戒毒 针刺引起脑内释放吗啡样物质 减轻戒断症状 身体依赖 压制强烈心瘾 精神依赖 44 药物成瘾 v身体依赖 戒断症状 来势凶猛 v精神依赖 渴求 心瘾 极难解决 45 脱毒 抑制戒断症状 防复吸 抑制心瘾 100 Hz 2 Hz2 Hz 100 Hz 2
15、2 电针或HANS 治疗海洛因成瘾 46 电针镇痛研究 强度 1 3ma为佳 并非越强越好 频率 在一定强度条件下 频率与镇痛效果关系密切 低频 2HZ 引起中枢神经系统释放脑啡肽和内啡肽 高频 100HZ 选择性引起强啡肽释放 两种频率交替出现则引起三种鸦片肽同时释放 通过协 同效应发挥最大的镇痛作用 时间 30分钟足以发挥作用 每周2 3次即可 否则引起耐受 时间太长 大量的鸦片肽释放则激活抗鸦片肽的释放 47 48 一 概述 定义 特点 取效的电生理学基础 人体组成 功能活动 二 电流的性质和选择 直流电 电泳 电渗 极化 电解现象 交流电 其频率对人体影响大 作用电量平均质大 脉冲电
16、单向双向 一般电针机输出的为双向高 幅窄脉冲 波宽 49 三 不同波形的低频脉冲电的作用 特点和适应证 波型 间隔与频率间隔与频率 作用特点 提高肌肉韧带张力提高肌肉韧带张力 适应证 痿证肌肉关节韧带肌腱损伤针麻的痿证肌肉关节韧带肌腱损伤针麻的 术前诱导术前诱导 疏波 50 密 波 v 波 型 v 作用特点 降低神经的应激功能 v 适 应 证 镇静止痛缓解肌肉和血管痉 v 挛针刺麻醉 穴位探测 51 波 型 疏波与密波交替出现疏波与密波交替出现 作用特点 代谢代谢 循环 炎症 水肿循环 炎症 水肿 适 应 证 痛证扭挫伤关节周围炎肌无力痛证扭挫伤关节周围炎肌无力 坐骨神经痛面瘫冻伤坐骨神经痛面瘫冻伤 疏密波 52 断续波 波 型 波型输出与停顿结合波型输出与停顿结合 作用特点 提高肌肉组织的兴奋性提高肌肉组织的兴奋性 适 应 证 痿证瘫痪痿证瘫痪 53 波 型 效 应 特 点 适 应 证 疏 提高肌肉韧带张力 1 痿证 连 2 肌肉关节韧带肌腱损伤 波 3 针麻的术前诱导 续 密 降低神经的应激功能 1 镇静止痛 波 2 缓解肌肉和血管痉挛 波 3 针刺麻醉 4 穴位探测 疏 促进新陈
