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1、糖尿病酮症酸中毒治疗 武 清 中 医 院 每周一题 1 一 概述 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发 症之一 是由于胰岛素相对或绝对缺乏及升 糖激素不适当升高 引起糖 脂肪 蛋白质 代谢紊乱 以致水 电解质和酸碱平衡失调 出现高血糖 酮症 代谢性酸中毒和脱水 为主要表现的临床综合征 2 胰岛素分泌量 升糖激素分泌 脂肪分解 高血糖 乙酰CoA 草酰乙酸 酮体 羟丁酸 丙酮 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸 受抑制 二 发病机制及病理生理 3 1 包括感染 外伤 手术 麻醉 急性心肌梗 塞 心力衰竭 精神紧张或严重刺激引起应激状态 等 2 注射胰岛素的糖尿病患者 突然减量或中止
2、治疗 3 糖尿病未控制或病情加重等 4 新发现糖尿病 三 诱因 4 1 原糖尿病症状加重 肢软无力 极度口渴 多饮多尿 体重下降 2 消化道症状 厌食 恶心 呕吐 部分患者有腹痛 酷 似急腹症 3 呼吸系统症状 代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢 可引 起深而快的呼吸 当pH16 7mmol L多有脱水 33 3mmol L则多伴有高 渗或肾功能不全 血酮 尿酮 血酮升高 1mmol L 即高酮血症 5mmol L时提示酸中毒 尿酮阳性 尿糖 强阳性 尿素氮 肌酐 尿素氮 肌酐可升高 BUN Cr可为 30 1 提示血容量不足 7 电解质 1 血钠 一般155mmol L 血浆渗透压 330mmol
3、 L 则给予0 45 Nacl 如果低血压或休克 应用生理盐水效果不佳时 也可考虑 给一定量的胶体液如右旋糖酐 血浆等 等血糖下降到13 9mmol L 250ml dl 应给予5 葡萄 糖生理盐水或5 葡萄糖 防止低血糖的发生 经较大量输液4小时仍无尿者 可静脉给予速尿40mg 如果病人清醒 可鼓励病人多饮水 补什么 11 二 胰岛素应用 1 目前主张小剂量持续静脉滴注胰岛素 一般每小时5 10 普通胰岛素 12 1 大量基础和实践证明 小剂量 每小时每公斤 体重0 1 胰岛素持续静滴有简便 有效 安全 较 少引起脑水肿 低血糖 低血钾等优点 且血清胰岛 素浓度可恒定达到100 200 u
4、L 此浓度足以饱和胰 岛素受体 可使胰岛素达到最大作用效果 再增加剂 量收益甚小 2 因为间歇静脉滴注 使血浆胰岛素浓度波动 易发生低血糖 低血钾 间断肌注或皮下注射 吸收 慢 受循环状态影响 易引起迟发低血糖 所以目前 最佳方案是持续小剂量静滴 其原因 13 2 应用方案 1 首测血糖 13 9mmol L 可首次静脉推注10 20 继以静脉滴注5 10 h 普通正规胰岛素 开始每1 2小时监测血糖一次 理想 的血糖下降速度是每小时2 8 5mmol L 如果达不到此标准 应重新评 估患者的脱水程度 确保充分补液 如果仍不行 可增加胰岛素剂量 直至取得满意降糖效果 2 当血糖浓度降至13 9
5、mmol L以下时 将原输液的生理盐水改为 5 葡萄糖生理盐水或5 葡萄糖 胰岛素用量按3 4克葡萄糖给1 胰岛 素比例计算 直至酮体消失 3 当酮体消失后 根据血糖及进食情况调节胰岛素用量 或改为每 6 8小时皮下肌注胰岛素一次 14 4 一般应将血糖维持在8 3 11 1mmol L 以利酮体排出 和缓解酸中毒 5 如果血糖低于5 6mmol L时仍有酮症和酸中毒 为维 持血糖和清除血酮体 可予10 甚至20 的葡萄糖补液 并维持静脉滴注胰岛素 6 在停用静脉胰岛素前一小时可参照血糖情况 给予皮 下注射普通胰岛素8 因为停用静脉滴注胰岛素后 血糖 可再次迅速上升 3小时可达16 7mmol
6、 L 300mg dl 易 导致酮症酸中毒复发 7 对于较轻的病例可采用分次肌肉或皮下注射法 15 三 补 钾 1 糖尿病酮症酸中毒病人体内有不同 程度缺钾 平均丢失3 10mmol kg体重 但由于失水量大于失盐量 故治疗前血钾 水平不能真实反映体内缺钾程度 往往治 疗前血钾并不低 16 2 怎么补 p 1 血钾正常且有尿的患者 于胰岛素治疗开始每升液体中需 加KCL1 5g p 2 血钾 3 5mmol L补钾浓度增加1倍 即每升液体需加入 KCL3g p 3 血钾5 5mmol L 暂停补钾 p 5 血钾偏高伴少尿 无尿者 待补液后尿量增加时立即补钾 p 6 治疗过程中应监测血钾和心电图
7、监护 一般第一天补钾 kcl 可达7 15g 钾入细胞内较慢 补钾5 7天方能纠正缺钾 如能口服kcl尽量口服 17 四 纠正酸中毒 糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多 治 疗应主要用胰岛素抑制酮体生成 促进酮体的氧化 酮 体氧化后产生HCO3 酸中毒自然缓解 过早过多的给予 碱性药物有害无益 因为 NaHCO3治疗产生CO2增多 容易透过血脑屏障进入 脑脊液 引起脑脊液反常性酸中毒 造成脑功能障碍 迅速纠正酸中毒 使氧离曲线左移 组织缺氧 高渗和钠负荷过多 低钾血症发生率增加 18 鉴于以上原因 一般不主张过于积极纠 正酸中毒 但是严重酸中毒可使心肌收缩力 降低 心排量减少 中枢神经和呼吸中枢受 抑制 外周血管对儿茶酚胺的敏感性下降 引起低血压 加重胰岛素抵抗 因此为防止 严重酸中毒对机体的威胁 当PH 7 1 HCO3 8 10mmol L 则应给于4 2 NaHCO3100ml静脉滴注 PH7 1 HCO3 15mmol L补充NaHCO3 的同时补钾 以防发生低血钾 19 五 诱因和并发症的治疗 对酮症酸中毒患者的治疗除积 极纠正代谢紊乱外 还必须积 极寻找诱发因素并予相应治疗 如严重感染 心肌梗死 外 科疾病 胃肠疾病 并发症常为导致死亡原因 必须及早防治 特别是休克 心律失常 心力衰竭 肺 水肿 脑水肿 急性肾衰等 20 21
