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1、门静脉高压症病 人的护理 省医院普外一科 1 病例介绍 n患者 郑作阳 男 54岁 病例号 124452 n诊断 肝硬化肝功能失代偿期 脾大脾功亢进 门脉高 压症 9月8日入院我院消化二科 经内科系统保守治疗 后 于10月3日转入普外一科 经充分手术准备于 月 日行脾切除 贲门周围血管离断术 今日为术后第 七日 给予二级护理 半流食 n症状体征 n入院生命体征 体温 364 OC 脉搏 80次 分 呼吸16 次 分 血压 110 84mmHg 面容黄白 较消瘦 体重68kg n皮肤粘膜完整无黄染 典型肝病征为肝掌 n腹 部 无腹膜刺激症 脾脏触诊中度大 腹水 2 治疗 给予保肝 利尿 内科治疗
2、 因病人有腹水给予口服螺内酯5片 速尿片2片 一日一次 n莫沙必利5毫克 培菲康0 63一日三次 餐前 口服 n心得安5毫克 一日两次口服 n链霉素片1 0 甲硝唑片0 4一日两次口服 n枸橼酸钾颗粒1袋 一日三次口服 n0 9 生理盐水100毫升 韦迪40毫克 一日一次静 点 3 异常的化验 n血常规 血红蛋白 正常值 n 白细胞 正常值 n 红细胞 正常值 n 血小板 正常值 n肝 功 总胆红素 异常 n 正常值 n 胆碱酯酶 n 正常值 n凝血常规 异常纤维蛋白原 正常值 4 定义 n通过肝脏的门静脉血流受阻 血流淤滞或 肝血流量增加 引起门脉系压力增高 临 床表现为脾肿大和脾功能亢进
3、食道胃底 静脉曲张 呕血或黑便 腹水等症状 门 静脉压力13 24cmH2O超过25 50cmH2O时称为门脉高压症 5 门静脉组成 n肠系膜上静脉 n肠系膜下静脉 门静脉 n脾静脉 6 肝脏的双重血液供应 n肝动脉和门静脉 n门静脉占总血量的70 75 7 门静脉的特点 1 门静脉位于两个毛细血管网之间 一端是肝小叶内肝窦 另一端胃 肠脾胰毛细血管网 2 门静脉系统无静脉瓣膜控制血流 方向 3 门静脉与腔静脉又四处交通支 8 交通支 n胃底食道下段交通支 n直肠下端 肛管交通支 n前腹壁交通支 n腹膜后交通支 9 门静脉和肝动脉在肝小叶间汇 区有无数的动静脉交通支 门 静脉压力增高后可以 开
4、放 导 致肝动脉血进入门 静脉 门静 脉压力更高 10 腹水的原因 1 门脉压力升高 门脉系毛细血管床滤过压增 高 组织液 漏入腹腔 2 窦后阻塞 肝内淋巴产生增多 输出不畅 淋巴 自肝包膜漏入腹腔 3 肝功能减退 白蛋白合成障碍 血浆胶体 渗透 压降低 血浆外渗 4 醛固酮 抗利尿激素体内灭活减少 钠水潴留 11 门静脉高压症外科护理的突 出问题是手术前保肝治疗期及 急性出血期的护理和手术治疗 期的护理 12 一 术前护理 n 1 护理评估 n 2 护理诊断 n 3 护理项目 n 4 护理措施 n 5 护理评价 13 1 护理评估 n既往史 慢性肝炎11年 肝硬化 脾大 无黄疸 有腹腔 积液
5、 无呕血及黑便史 n辅助检查 n彩超报告 n肝胆彩超 肝硬化 脾大 腹水 门静脉内径 腹腔可见液性暗区最大深径为 n腹水情况 平卧位可见积液 肝前积液深度 下腹部肠间积液深度 n 报告 双肺下部炎性改变 脾大 肝硬化 腹水 n放射线报告 食道胃底静脉曲张 肠道功能紊乱 14 n心理承受能力 病 人对手术及预后有焦虑 n社会支持系统 家庭 社会对病人的支持 程度 经济支持较好 15 2 护理诊断 n1 有出血的危险 与曲张静脉破裂有关 n2 恐惧 与突然大量呕血 黑便有关 n3 体液不足 与上消化道大出血有关 主要表现为血压下降 脉搏增快 四 肢冷 面色苍白 甚至发生不可逆性休克而死亡 n4 潜
6、在的危险性伤害 与三腔二囊管 森斯塔肯 布莱克莫尔管 有关 主要表现为口腔 鼻腔粘膜受损 气囊压迫气管而窒息 n5 体液过多 腹腔积液 与低蛋白血症 血浆胶体渗透压降低及醛固酮的 分泌有增加有关 主要表现为腹部膨隆 四肢水肿 尿量少 n6 营养失调 低于机体需要量 与腹胀 食欲减退 肝功能损害 蛋白质摄 入受限 消化吸收功能障碍有关 表现为低蛋白血症 贫血 消瘦 凝血功 能障碍等 n7 潜在并发症 n1 消化道大出血 与食管胃底静脉曲张有关 n2 肝性脑病 与血氨升高有关 n8 知识缺乏 与缺乏对疾病的认识和预防知识有关 主要表现为缺乏自护能 力 反复消化道出血 16 3护理措施 n1 心理护
7、理 门静脉高压病人 对战胜疾病的信心不足 一旦并发急 性大出血 做好病人的心理护理 尽量满足病人的要求 多给安慰和 鼓励 减轻病人的焦虑 恐惧心理 稳定情绪 帮助病人树立战胜疾 病的信心 使之能积极配合各项治疗和护理 n2 休息与活动 术前保证充分休息 必要时卧床休息 可降低肝脏的 代谢率 减轻肝脏的负担 增进肝脏的血流量 有助于细胞修复 改 善肝循环 保护肝功能 活动要适度 避免劳累 因劳累可使肝脏病 变加重 n3 加强营养 保护肝功能 n 1 根据病情的需要 提供 饮食指导 给高蛋白 高热量 高维生 素 低脂饮食 限制芳香族氨基酸的摄入 有腹腔积液 宜低盐饮食 以免加重水 钠潴留 n 2
8、为预防 低蛋白血症者 可静脉输入人体白蛋白或血浆等 贫血 及凝血功能障碍者可输鲜血 肌注或静脉滴注维生素K 17 n4 减少腹腔积液的形成 n 1 注意休息 协助病人取半卧位 改善呼吸 若有下肢水肿 可太 高患肢减轻水肿 n 2 向病人解释食钠过多的危害 使病人自觉进低盐饮食 减少腹腔 积液形成 n 3 定时测量腹围 体重 详细记录24小时出入量 以便了解腹腔积 液变化情况 n 5 遵医嘱合理适用利尿剂 如双氢克尿噻 氨体舒通 利尿期间 严密检测电解质 避免低钠 低钾现象发生 n 6 协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液 排放腹腔积液的注意事项 n1 向病人说明腹穿的目的及方法 n2 严格无菌操作
9、以防继发感染 n3 每次放腹腔积液不宜超过300毫升 n4 大量放腹腔积液后应卧床休息 n5 观察出血倾向 预防上消化道出血 n 6 避免引起腹压升高的因素 如剧烈咳嗽 便秘 用力排便 恶心 呕吐等 18 n上消血的护理 19 n6 消化道出血的护理 n 1 病人安置在重症监护室或抢救室 绝对卧床休息 头偏向一侧 防止呕吐物误吸 以免窒息 注意保持环境安静 n 2 做好心理护理 减轻病人焦虑 必要时遵医嘱使用镇静剂 稳 定病人情绪减少再出血 n 3 尽快建立静脉通道 备血 快速补液 输血 补充血容量 保 证心 脑 肝 肾等重要器官的血流灌注 避免不可逆的损伤 宜输 新鲜血 因新鲜血含氨量低 有
10、凝血因子 有利于止血及防止诱发肝 性脑病的发生 n 4 止血 冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等 止血药物 n 5 观察病情 给予心电监护 定时测量血压 心率 呼吸 中心 静脉压 尿量 观察有无再次出血的可能 准确观察和记录出血特点 如出血前常有上腹部不适及恶心 随后呕吐血性胃内容物 注意呕 吐和黑便的先后及色泽 量 观察有无皮肤湿冷 烦躁不安 血压下 降 心率增快 尿量减少等休克表现 n 6 三腔二囊管 森斯塔肯 布莱克莫尔管 的护理 三腔二囊管 是抢救门静脉高压症合并上消化道大出血所用的重要物品之一 20 操作方法 n1 检查 置管前检查三腔二囊有无老化 漏气 管腔是否通畅
11、气 囊膨胀是否均匀 弹性是否良好 并分别做好标识 n2 解释 做好耐心解释工作 向病人解释三腔二囊管的目的 意义和 方法 说明病人配合的方法 争取病人的主动配合 n3 插入 将检查过的三腔二囊管抽空气囊 涂上石蜡油 从病人的 一侧鼻孔缓慢插入 边插边让病人做吞咽动作 插入深度一般在50 60厘米 用注射器从管内抽到胃内容物证明已在胃腔内 n4 充气牵引 先向胃气囊充气150 200毫升 用止血钳夹住管尾 以免空气逸出 轻轻外拉三腔管使胃气囊压迫贲门胃底 在管端系粗 沙绳 利用滑轮装置 在管端悬0 5千克重物做牵引压迫 然后抽取 胃液观察止血效果 若仍出血 再向食管气囊充气100 150毫升 同
12、时压迫食管和胃底 胃管连接胃肠减压 持续引流 可观察压迫止 血效果 观察胃内有无新鲜血液流出 若无鲜血且生命体征稳定 说 明出血已止 若有鲜血 说明止血失效或发生再出血 21 置管后护理 n1 专人看护 保持有效牵引压迫 床边备气管切开盘和剪刀 若气 囊破裂或漏气 气囊可上升阻塞呼吸道 引起呼吸困难甚至窒息 应 立即剪断三腔二囊管并将之拉出 以保持呼吸道的通畅 n2 防置三腔二囊管时间不宜超过3 5天 以免因长时间压迫食管和 胃底粘膜而出现糜烂 坏死 因此 每隔12小时应放气20 30分钟 使胃粘膜局部血液循环暂时恢复 n3 严密观察神志 生命体征变化 保持胃肠减压管通畅 观察记录 胃肠减压引
13、流液的色 泽 量 判断止血效果 这是决定紧急手术与 否的关键 n4 加强鼻腔 口腔护理 及时清除口 鼻腔分泌物 以防吸入性肺 炎发生 用液体石蜡润滑鼻腔 保持粘膜湿润 调整牵引绳 防止鼻 翼及口唇部粘膜压伤 n5 拔管指征 出血停止48 72小时后可考虑拔管 拔管前应先排空 食管气囊 再排空胃气囊 继续观察12 24小时无再出血后 让病 人吞服液体石蜡30 50毫升 缓慢轻巧地拔出三腔二囊管 切忌动 作粗鲁 以免拔管时引起大出血 22 n7 维持水电解质平衡 对腹腔积液和水肿病人 记录出入 液量 限制钠的摄入量 每日钠的摄入量在50 80毫克 氯化钠1 2 2 0克 之间 进液体量约为1000
14、毫升 少食 含钠高的食物 如咸菜 酱菜 酱油 罐头等 每周测体 重一次 使用利尿剂的病人 严密观察其水 电解质的变 化 避免低钾 低钠现象 n8 预防肝性脑病 减少肠道细菌量 避免胃肠道积血被分 解产生氨 诱发肝性脑病 可服用甲硝唑或链霉素等肠道 用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠 禁用肥皂水灌肠 n9 预防感染 适用广谱抗生素预防感染发生 n10 分流术前准备 除以上护理措施外 术前2 3日口服 肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生 防止肝性脑病发生 术 前1日晚普通灌肠 避免术后因肠胀气压迫血管吻合口 脾肾分流术前要明确肾功是否正常 23 三腔两囊管 森斯塔肯 布莱克莫尔管 24 4 护理评价 n1
15、病人无呕血及黑便现象发生 生命体征正常 n2 病人情绪稳定 配治疗护理 n3 液体不足得到改善 n4 病人未发生危险性的伤害 n5 病人腹腔积液有减少 n6 病人饮食合理 营养状态改善 n7 病人无消化道出血 肝昏迷等并发症 25 二 术后护理 n1 护理评估 n2 护理诊断 n3 护理目标 n4 护理措施 n5 护理评价 n6 出院指导 26 1 护理评估 n1 手术情况 月 日在全麻下行脾切除 贲 门周围血管离断术 术中 输血4单位 冷沉淀 400毫升 引流管防置2枚 脾窝烟卷 负压 n2 意识清 体温 37OC 脉搏 102次 分 呼 吸16次 分 血压 110 84mmHg 无出血 或
16、肝性脑病 n3 引流情况 各引流管通畅 引流液颜色为淡血 性 术后一日量410毫升 日引流约为500毫升 n4 心理和认知情况 有战胜疾病的信心 27 2 护理诊断 n1 生命体征的改变 与手术创伤 失血 失液有关 主要表现为血压下降 脉搏增快 呼吸急促 体温增高或 降低等 n2 疼痛 手术创伤有关 主要表现为呻吟 表情痛苦 心率及呼吸加快 血压升高等 n3 清理呼吸道无效 与伤口疼痛及留置胃管有关 主 要表现为咽喉不适 咳嗽引起疼痛加剧 主要抑制呼吸 n4 自理缺陷 与手术及置管有关 主要表现为生活不 能自理 n5 潜在的并发症 腹腔内出血 上消化道大出血 肝性脑 病 肺部 胸腔 腹腔和伤口感染 脾静脉 肠系膜静脉血 栓的形成 肝 肾功能损坏 n6 知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关 主要表现为向医 护人员反复咨询 28 3 护理目标 n1 病人生命体征稳定 n2 病人自诉疼痛减轻 n3 病人能掌握有效的咳嗽方法 呼吸道通 畅 n4 病人能逐步自理 n5 病人无并发症 n6 病人能说出术后康复相关知识 29 4 护理措施 n1 病情观察 n 1 维持心电监护 监测心率 呼吸 血 压变化
