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1、脑卒中与高血压脑卒中与高血压 神经康复二科神经康复二科 1 概 念 脑血管疾病 cerebrovascul ar disease CVD 由于脑 部或供应脑部的 血管异常导致的 脑部病变 脑卒中 stroke 急性 脑血管疾病 2 脑梗死的亚类 BNC 动脉粥样硬化性脑梗死 心源性脑梗死 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死 其他原因 原因不明 3 TOAST亚类 Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment 心源性脑栓塞 Cardioembolism 大动脉粥样硬化性卒中 Large artery atherosclerosis 小动脉卒中 腔隙性脑梗塞 S
2、mall artery occlusion Lacunar 其他原因引发的缺血性卒中 Stroke of other demonstrated etiology 原因不明的缺血性卒中 Stroke of other undemonstrated etiology 4 不可改变的危险因素 年龄 种族 性别 家族史 5 可能的危险因素 肥胖 体力活动少 过度饮酒 高同型半胱氨酸血症 高凝状态 激素替代治疗 口服替代治疗 6 可以改变的危险因素 高血压 BP正常人群的5倍以上 吸烟 糖尿病 无症状颈动脉狭窄 镰状细胞病 血脂异常 心房纤颤 7 脑卒中病程中出现的高血压 脑卒中患者病发高血压很普遍 脑
3、卒中的危险因素 既往 脑卒中的后果 急性期高血压 应激性 可自愈 继发于疼痛 呕吐 应激 焦虑 继发于颅高压 8 卒中急性期高血压 1 原因 卒中的应急 膀胱充盈 疼痛 既往高血压 低氧的生理反应 高颅压 9 高血压 2 矛盾 降压的好处 减轻脑水肿 减少出血转换 预防进一步血 管损害 预防卒中复发 降压的坏处 减少缺血灌注 扩大梗死面 积 10 高血压 3 积极降压情况 高血压脑病 主动脉夹层 急性肾衰 急性肺水肿 急性心梗 11 脑卒中急性期高血压的治疗原则 首选口服药 延续或重新给抗高血压 开始的24小时降压幅度控制在15 如果静脉给药 最好选用短效药 12 脑血管病不同阶段血压的管理策
4、略 不同 脑血管病急性期血压管理 脑出血 脑梗塞 脑血管病一级预防的血压管理 脑血管病二级预防的血压管理 13 血压和脑血流调节 Bayliss效应 Bayliss效 应是指平 均动脉压 在60 160时 脑 血管可通 过自身调 节的机制 使脑血流 量保持恒 定 14 脑出血急性期血压管理策略 致残率和致死率居各种脑血管病的 首位 高血压是脑出血最主要的危险因素 脑出血急性期常伴有血压升高 MAP 140或降颅压后SBP仍 180 DBP 120时 死亡率明显升高 15 脑出血急性期血压管理策略 随着血压的升高 脑出血后血肿扩大 或二次出血的比例也增高 对脑出血后血压急剧增高者 适当地 降低血
5、压对防止血肿扩大及病情进 展有益 16 脑出血血肿的占位效应和出血灶周 围的水肿 导致颅内压增高 CPP 60 MAP ICP 脑出血后通过Cushing反应反射性 地引起血压升高 使脑组织保持稳定 的脑血流量和脑灌注压 是一种高级的保护机制 脑出血急性期血压管理策略 17 高血压脑出血后将血压控制在160 180 90 100和180 200 100 110的患者 其预后比血压降至正常 或血压高于180 200 100 110明显 好 控制过度或任其升高而不进行处理 两种做法对患者的预后都不利 脑出血急性期血压管理策略 18 脑出血发病后经降颅压处理后血压 可有一定程度地下降 对于这类患 者
6、 一般不需要降压治疗 对于经过降颅压处理后 血压仍然 居高不下或持续升高 特别是当SBP 180 DBP 120时 应进行降压 治疗 但血压不应降得过快过猛 一般不应低于用药前血压的80 为 宜 脑出血急性期血压管理策略 19 正常人动脉压降低10mmHg CBF减少2 7 急性脑梗死或TIA频繁发作者24小时内迅 速降压者 如SBP降低超过30 和 或DBP 降低超过20 预后不良 血压过高或过低以及降压过快 都可加重 脑组织的缺血损伤 卒中发生后1周内必须保持足够的灌流 直 到侧枝循环的建立 缺血性脑血管病急性期的血压管理 20 缺血性脑血管病急性期的血压管理 在脑组织缺血3小时 大多数患
7、者表现 出血压反射性升高 早期血压受脑血流量自身调节的影 响 通过Bayliss效应机体将血压升高 以保证脑组织有足够的血液供应 当病人血压 220 120或160时 可因毛细血管压 过高而引起脑水肿 脑梗塞急性期的血压不主张快速降 至正常 而是应在1周内维持在相对较 高的水平并应根据MAP进行合理调 整 22 不同年龄组血压管理目标不同 180 110 应予降压治疗 55 64 若早期血压 200 110 可缓慢降 压 1周后病情平稳后维持在160 89以下 65 81 特别慎重低灌注 分水岭梗死 血管 狭窄高发 血压 210 110 可非常慎重地 缓慢降压 老年人血压 160 90的急性卒
8、中 尽量不 降压治疗 高颅压 抬高床头 吸痰 导尿 镇静处理后 缓慢降压 23 急性脑梗死溶栓血压要求 既往有高血压的患者维持血压在160 180 100 105 既往无高血压患者 BP维持在160 180 90 100 血压高于185 105 考虑慎重降压 24 对于高血压的非卒中患者 高血压是主 要矛盾 因此血压应尽量控制在140 90 以下 而对于急性脑卒中患者 保证全脑有足 够的血液灌注成为主要矛盾 因此应根据 患者的具体病情控制血压而不应盲目降 压 对于血压的调控应该根据年龄 脑血管 的危险因素 脑血管病的类型 脑水肿 的情况 病前的血压水平 是否颅内外 血管的狭窄及其程度等来全面考
9、虑 缓 慢地使血压维持在安全的范围内 急性卒中合并心衰 夹层动脉瘤例外 缺血性脑血管病血压管理原则 25 卒中的预防 一期预防 寻找和去除危险因素 血压 房颤 吸烟 饮酒 胆固醇 二期预防 控制危险因素 抗拴 抗血小板 抗凝 糖尿病 体育活动 低盐低脂饮食 循环障碍 26 缺血性脑血管病一级预防 140 90 循证医学观点 危 险 因 素药物治疗 手术治疗 行为治疗 高血压AC 伴CHD的高血脂AC 心房纤颤 抗栓A 心房纤颤 住院C 伴心室功能失调的MIB 颈动脉狭窄B 吸烟CC 糖尿病CC 1 1期高血压伴其他危险因素期高血压伴其他危险因素 SBP12 10y 1 11 SBP12 10y
10、 1 11 27 缺血性脑血管病二级预防 OBP 循证医学观点 危 险 因 素药物治疗手术治疗行为治疗 既往TIA 卒中史 抗血小板药A 急性卒中 卒中单元A 高血压AC 高血脂C 心房纤颤 抗凝A 心房纤颤 临床C 颈动脉狭窄A 吸烟CC 糖尿病CC 28 LIFE 氯沙坦显著降低脑卒中发生危险 8 7 6 5 4 3 2 1 0 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 脑卒中 致死和非致死性 校正
11、后的危险减少 24 9 p 0 0010 未校正的危险减少 25 8 p 0 0006 出现第一次事件的 患者人数百分比 高危人数 氯沙坦 阿替洛尔 25 P 0 001 Dahl f B et al Lancet 2002 359 995 1003 29 卒中一期预防的依附性 危险因素预防质量指征依附率 高血压接受治疗57 按照指南治疗24 64 高血脂接受治疗25 64 按照指南治疗25 心房纤颤接受华法令40 如果不服华法令用阿斯匹林42 抗凝住院百分比6 颈动脉狭窄适合颈动脉内膜剥脱术的比例无资料 吸烟戒烟建议70 糖尿病接受治疗92 98 30 卒中二期预防的依附率 危险因素预防质量指征依附率 抗栓治疗有TIA 卒中病人出院时抗栓治疗53 80 卒中单元收住卒中单元的比例18 高血压接受治疗86 按照指南治疗27 44 高血脂接受降脂药物42 按照指南治疗无资料 心房纤颤接受合适抗栓药物无资料 颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术无资料 吸烟接受戒烟建议100 接受戒烟文件67 戒烟病人比例0 糖尿病接受胰岛素或口服降糖药物76 尽管治疗血糖仍升高63 69 31 32
