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1、 1 麻醉中保护性通气策略 麻醉和肺不张 Atelectasis 麻醉期间PEEP的应用 单肺通气策略 2 3 麻醉中保护性通气策略 小潮气量 6 8ml kg 气管插管后每30min肺复张 PEEP 6 8 cmH2O 肺复张 30 cmH2O的气道压力持续30s 4 应用现状 联合使用肺复张和低VT通气策略可使接受全身麻醉的 患者受益 单独使用低VT通气策略反而导致患者出现进 行性肺 不张 从而降低肺顺应 性影响肺氧合作用 ARDS危重患者保护性通气策略已写入相关指南 5 6 全身麻醉后的肺不张 发病率 几乎高达全身麻醉病人的 90 与麻醉方式 吸入或静脉 无关 不张的肺组织最多可达 20
2、 原因 1 气道关闭后肺泡内气体被吸收 2 肺组织受压迫 3 肺泡表面活性物质丢失或功能丧失 Gunnarsson L et al Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia British Journal of Anaesthesia 1991 66 423 432 7 在去年欧洲麻醉年会上的第一篇报告 瑞典乌普 萨拉大学Goran Hedenstierna教授的题目 麻醉 与肺 给氧有害吗 有90 的接受麻醉的患者都 会发生不同程度的肺不张
3、并可引发肺炎 2 20 非心脏手术患者术后会发生肺部并发症 对 16 1万例手术患者做了回顾研究发现 肺炎的发 生率1 5 死亡率21 同样英国也做了相应的验证 方法是 患者术 前做肺的MRI 术后再做MRI发现肺不张的人员 占41 8 哪些因素促进肺不张的发生率增加 吸入气体 麻醉前给氧去氮 纯氧或FiO2 60 术中持续吸入高浓度氧 术中长时间 吸入高浓度 60 N2O 干燥 温度较低的麻醉气体 呼吸模式 持续并且毫无变化的IPPV 9 麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张 10 建议 术中减少肺不张的措施 常规给 氧去氮 FiO2 100 增加插管安全性 合适的麻醉面罩 插管后 施行 肺复张手
4、法 降低吸入氧浓度至30 40 空 氧混合 避免长时间 使用N2O 笑气 术中间断给予 深呼吸 谨慎使用PEEP 采用 肺复张手法 后避免吸入高浓度 80 氧 术毕 拔管前给予 肺复张手法 处理 尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引 11 麻醉期间PEEP的应用 12 全麻患者应用PEEP 全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不张 但 并不能改善气体交换 但对肥胖患者PEEP可改善气体交换 全身麻醉中常规应 用存在争议 单肺通气期间常规应 用 13 PEEP对正常患者影响 对于正常患者 麻醉状态下双肺通气期间加用 PEEP无明显影响 14 轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响 对于合并轻度
5、阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻 下加用PEEP可明显改善肺不张 但对通气血流比 无改善 15 16 单肺通气我们担心的问题 单肺通气期间低氧血症 1970年报道单肺通气期间低氧血症达40 随着 单肺通气技术的提高及新型麻醉药物的应用 已 降至10 以下 急性肺损伤 ALI 对患者有影响的ALI约7 9 死亡率达25 40 17 如何让肺萎陷更好 双肺通气时吸入100 氧 双腔气管导管正确对位 保持气道通畅 开始单肺通气的同时胸腔开放 两项措施加速肺萎陷 单肺后实施人工气胸加速肺不张 首选 需要气腹机 吸引器吸引 18 吸入气体和肺萎陷速度的关系 19 别忘记 在开始单肺通气后 立即给通气侧肺做
6、肺复张手法 Recruitment maneuver Paw 20 30 cmH2O 20s 可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张 20 传统单 肺通气时机械通气的设 置 FiO2 100 潮气量8 10 mL kg 调整呼吸频率 使PaCO2 40 mmHg 持续监测 氧合和通气情况 但是以上的设置往往会带来一些问题 21 单肺通气遇到的主要问题 非通气侧肺的 萎陷伤 不张伤 通气侧肺如果使用 大潮气量 气压伤和容量伤 ALI 小潮气量 肺不张或微小肺不张 高浓度氧 ALI和术后肺不张的发生率增加 低浓度氧 术中低氧血症 单肺通气的问题 低氧血症和肺损伤 22 建议单 肺通气时机械通气参数设
7、 置 呼吸参数建 议说 明 潮气量4 6 ml kg 气道峰压 35 cmH2O 气道平台压 25 cm H2O PEEP5 cmH2OCOPD 病人不加 PEEP 呼吸频率12 bpm 维持正常PaCO2 单肺通气时Pa EtCO2通常增加1 3mmHg FiO250 100 双肺 50 单肺 50 80 发生 低氧血症后增加至 100 呼吸模式VC or PC 在极易肺损伤 的病人中使用PC模式 23 从麻醉诱导 到 OLV管理 麻醉诱导 前预先吸入纯氧 尽可能的高流量 单肺通 气前建议纯 氧通气 气管插管后实施肺复张策略 30cm H2O持续10秒 使用标准体重潮气量6 8 mL kg
8、PEEP 3 10 cm H2O 24 单肺通气管理 潮气量 4 6 mL kg of IBW PEEP 3 10 开始吸入0 5 0 8氧 调整吸入氧浓度维持SpO2 92 96 肺复张手法的应用 peak pressure 30 cm H2O Plateau pressure 20 cm H2O 25 单肺通气管理 呼吸频率 12 16 次 分 PaCO2 维持在40 60 mmHg 正常的吸呼比I E 1 2 限制性肺部疾病1 1 2 1 阻塞性肺部疾病1 4 1 6 七氟烷或静脉维持麻醉 允许性高碳酸血症引起外周血管扩张 从而增加组织 氧合 可以 预防伤口感染 这点还有待进一步研究 26 从单肺通气到拔管 实施单侧 膨肺 应用最小的膨肺压力 非肺叶切除30cm H2O 肺叶切除20 cm H2O 慢慢给予膨肺压力 30 60秒使肺膨胀 尽量使用最小的吸入氧浓度 27 小 结 保护性肺通气策略 注意麻醉期间肺不张的预防 合理应用PEEP 在单肺通气中 应采用个体化的保护性肺通气策 略 高档麻醉机可为呼吸管理提供支持 28 感谢聆听 欢迎批评 29 30
