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1、高血压脑出血的 微侵袭外科 上海神经外科临床医学中心 上海神经外科急救中心 复旦大学华山医院神经外科 周良辅 历史 殷商 BC 1600 1100 甲骨文 中风斠诠 古希腊Hippocrates BC460 370 Apoplexy 现况 神经影像发展 特别是CT 病理生理学 分子生物学发展 现况 高血压脑出血 15 20 卒中 40 50 死亡 内科 外科治疗 无突破性进展 外科治疗 历史回顾 传统外科 微侵袭外科 传统外科 目的 救命 方法 大骨瓣 肉眼外科 疗效 不如内科 文献荟萃 回顾性 前瞻性 回顾性 时间 1957 1990 分组 外科 7202 内科 1474 死亡率 外科 0
2、75 内科 0 100 评价 回顾性 NS分级影响预后 日本合作研究 1990 外科组 Neurological Grade Surgical Treatment 日本合作研究 1990 内科组 Medical Treatment Neurological Grade 脑内血肿前瞻随机对照研究 作者部位入选标准总例 数 平均 血肿 术前NS 术后6月 手术 时间 OR 95 C1 评论 生活自理 不自理 死亡 开颅 Mckisso ck 1961 全部 后颅 除外 不明 S89 M91不明 组间可比 S18 20 M31 34 13 15 11 15 58 65 46 51 72 2 04 1
3、 04 3 98 随机法不明 CT前期 AG VG Juvela 1989 全部 小脑除 外 昏迷 or严重偏瘫 失语 排除痛无 反应者 S26 M26 S56 2m l M66 7ml S9 GCS M12 S1 4 M5 19 13 50 11 42 12 46 10 39 48 5 95 外科组术前 GCS较低脑室 出血较多 P3cm 清醒和 2 5 嗜睡和 2 5 迟钝迟钝 但有目的的活动动 S8 M9 3cmS2级 M2级 S2 25 M2 22 2 25 0 0 4 50 7 78 24 0 86 0 09 8 09 盲法不明 例数少 Morgers tern 199 8 壳核 脑
4、叶 GCS5 15 ICH 9ml 排除 大血肿 GCS15和10 20ml S17 M17 S49ml M49ml S10 GC S M11 S6 35 M7 41 8 47 6 35 3 18 4 24 12 1 28例数少 外科组多脑 叶血肿 Zucarre llo 1990 全部 年 18y ICH 10ml 局灶征GCS 4 10mlICH50ml S22 44 M13 26 7 14 2 4 21 42 35 70 48 0 45 0 19 1 89 亚组未用统 计学分析 未多因素分 析 总结 S199 M204 S54 27 M62 44 45 23 37 18 100 50 1
5、06 62 1 21 OR 定义比数比 NS分级 1清醒或糊涂 2嗜睡 3木僵 4昏迷 C1 可信区间 GCS 11 入院时 GCS 11 出院时 微侵袭外科 目的 提高生存质量 方法 微创 显微外科 疗效 比内科好 GCS 7 高血压脑出血微侵袭手术 前瞻随机对照多中心研究 上海神经外科 一般概况 时间 1998 1 2000 12 参加单位 11家三级 二级医院 主持单位 华山神经外科 医院入选标准 1 院内有神经内 外科 2 CT MR DSA 3 ICU 急诊室 病房 病人入选标准 1 高血压史或发病时BP 并排除他因 2 CT 皮质下 基底节 内囊或丘脑 小脑伴 不伴 脑室出血 3
6、血肿量 20ml 幕上 10ml 幕下 4 GCS 7分 5 生命体征平稳 6 无严重内脏 凝血疾病 病人排除标准 1 深度昏迷 GCS 7分 2 脑干出血 3 脑疝 4 生命体征不平稳 5 严重器质病变和出凝血障碍 6 不同意随机入选者 研究方法 前瞻 随机 对照 1 统一随机分配表 病例登记表 2 每医院专人负责 审核入选病例 填表 随访 3 培训和中型协调会 4 资料分析 不参加临床工作者 5 数据处理 定量资料 均值 标准差 正态分布计量资料 t检验 不正态分布 非参数检验 计数资料 卡方 并发症 近远期疗效影响因素 多类结果Logistic回归分析 Spss 10和SAS统计软件 研
7、究内容 1 患者一般资料 2 血肿体积 部位 中线移位 3 内科治疗 BP 水肿 ICP 感染 并发症 4 外科治疗 锁孔 立体定向 内镜 并发症 5 疗效 1m 6m GOS Barthel 结果 1 病人 入选269 内105 外144 249 内96 外 133 淘汰20 内9 外11 GCS0 05 脑血管病糖尿病心脏肾脏肺上消化出血 内12016133 外8112390 小结201284123 发病 就诊时间 No X2 2 556 P 0 635 8d小结 内42 40 4 33 31 7 21 20 2 7 6 7 1 10 104 外57 39 9 56 39 2 22 15
8、4 6 4 2 2 1 3 143 小结998943133247 入院症状表 内比外好 X2 28 585 P 0 001 意识 障碍 瘫痪感觉障 碍 头痛呕吐失语眩晕共济抽搐精神 内39934853444311142 外100109227681457329 小结1392027012912588184611 入院体征 失语瘫痪面瘫感觉障碍视野小脑眼底 内519360558121 外6612259333239 小结1172151198811360 内科GCS高于外科 Z 4 683 P 0 001 GCS评分 血肿 内科 20 0 96 0ml 29 6 11 1 P 0 001 外科 20 0
9、 100 0ml 43 7 17 2 中线移位 内科 1 0 15 0mm 5 6 3 3 P 0 015 外科 1 0 16 0ml 7 2 3 6 血肿部位 X2 12 733 P 0 121 壳核壳核 内囊壳核进展丘脑丘脑内囊丘脑中脑脑疝其他小结 内27381854454105 外3138242811681138 小结58765271252112243 并发症 颅内并发症 感染 EP 内外科间无差别 P 0 565 颅内 呼吸心血管 泌尿 消化小结 内422591959 外16339161892 小结2055142537151 外优内 X2 16 335 P 0 001 近期疗效 近期疗
10、效 内外科无差别 p 0 471 1 死亡 2345 内124532312 外133624024 小结2571156336 外优内 X2 7 459 P 0 006 远期疗效 远期疗效 P 0 013 1 死亡 2345 内71254117 外40366216 小结1116110333 结论 1 微侵袭外科手术治疗GCS 7分的高血压 脑出血者疗效优于内科治疗 结论 2 虽然为前瞻随机对照研究 但仍存在人为干扰因 素 如外科病人GCS比内科低 血肿量 中线移 位比内科大 提示部分内科治疗无效后改为外科 虽然这种重病人转移对结果不构成严重影响 但反映前瞻研究质控有待提高 3 进一步大组病例 多中心 前瞻研究加以验证 手术时机 早期 6 7h 1 研究证明 ICH 血管活性物质 CBF 4h 2 脑水肿形成 6 8h 3 再出血 3 6h 国际多中心前瞻性研究 STICH 107中心 1033例 Stroke 2003 微侵袭外科方法 锁孔 显微 导航 钻洞引流 纤溶 立体定向引流 纤溶 物理法碎血肿 内镜 单纯 辅助 钻洞引流 简单 易行 引流不畅 75 者50 血肿 再出血 7 4 立体定向引流 准确定位 深部 缺点同钻洞 物理法碎血肿 特殊设备 机械 超声等 再出血 13 16 谢谢 52
