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1、 急性有机磷农药中毒 急诊科 边毓尧 理化性质 有机磷农药均为磷酸酯类化合物 少数为固体 大部分为油状液体 工业品多呈暗褐色 多有类似大蒜味之臭味 除敌百虫外 一般不溶于水 易溶于有机溶 剂和动植物油中 在酸性和中性溶液中较稳定 采样时 如 怀疑是有机磷 那么样品用酸固定 2 在碱性溶液中迅速分解而失去毒性 但也有 例外 敌百虫分解后 其产物敌敌畏的毒性则 更大 增大十倍 对光 热 氧较稳定 略具挥发性 遇高热 可异构化 加热遇碱可以加速分解 其产物无 毒或毒性减弱 故可用氨水 碳酸氢钠 漂白 粉 氢氧化钠与之共同加热以减毒 3 有机磷杀虫药的分类 各种有机磷杀虫药毒性相差很大 剧毒类 如甲拌
2、磷 3911 内吸磷 1059 对硫磷 1605 一扫光 高毒类 甲基对硫磷 甲胺磷 多灭磷 克满隆 氧乐果 敌敌畏 中度毒类 乐果 敌百虫 乙酰甲胺磷 高灭磷 低毒类 马拉硫磷 4 有机磷农药化学结构式 分子式 C14H20N4O3 分子量 292 33 5 中毒原因 一 生产性中毒 二 误服或误用中毒 三 配药和用药时中毒 生产性中毒 使用农药中毒和生产农药中毒合 称为生产性中毒 生活性中毒 把误食 误用 自杀称为生活性 中毒 6 中毒途径 1 消化道 2 呼吸道 3 经皮肤吸收中毒 这类中毒是因为药剂接 触到皮肤或粘膜以后 经过皮肤或粘膜吸入到 体内造成的 经皮肤吸收的途径有三 1 通过
3、表皮屏障 2 通过毛囊 3 极少数可通过汗腺导管 7 乙酰胆碱的功能和胆碱酯酶的作用 乙酰胆碱的生成和失活 生成 乙酰胆碱 分子式CH3COOCH2CH2N CH3 3 是一种神经递质 在组织内迅速被胆碱酯酶破坏 乙酰胆 碱能特异性地作用于各类胆碱受体 但其作用广泛 选择性 不高 在神经细胞中 乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶A在胆 碱乙酰移位酶的催化作用下合成的 由于该酶存在于胞浆中 因此乙酰胆碱在胞浆中合成 合成后由小泡摄取并贮存起 来 失活 进入突触间隙的乙酰胆碱作用于突触后膜发挥生理作 用后 乙酰胆碱可引起受体膜产生动作电位 就被胆碱酯 酶水解成胆碱和乙酸 8 中枢 学习 记忆 认知 探索
4、乙酰胆碱 ACh 是中枢胆碱能系统中重要的神经递 质之一 其主要功能是维持意识的清醒 在学习记忆中起重 要作用 外周 心血管 扩张血管 负性肌力 负性传导 减慢心率 作用 血压 小剂量降压 大剂量升压 胃肠道 泌尿 促进蠕动 增加分泌 乙酰胆碱作用 9 其他 1 腺体 ACh可使泪腺 气管和支气管腺体 唾液 腺 消化道腺体和汗腺分泌增加 2 眼 当ACh局部滴眼时 可致瞳瞳孔收缩 调节 于近视 3 神经节和骨骼肌 ACh作用于自主神经节NM胆 碱受体和骨骼肌神经肌肉接头的NM胆碱受体 引起交感 副交感神经节兴奋及骨骼肌收缩 4 支气管 ACh可使支气管收缩 5 ACh还能兴奋颈动脉窦和主动脉体
5、化学受体 10 中毒机制 11 1 主要毒理作用 抑制神经系统胆碱酯酶活性 使乙酰胆碱堆积 水 解 正常生理状态下 乙酰胆碱 乙酸 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 磷酰化胆碱酯酶 无法 分解乙酰胆碱 导致乙酰胆碱在突触间隙堆积 临床表现 12 胆碱能神经包括 全部的副交感神经节后纤维 极少数的交感神经节后纤维 支配效应器细胞膜受体 如汗腺分泌神经 横纹肌血管舒张神经 毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 毒蕈碱 M 样症状 腺体分泌增加 平滑肌收缩 括约肌松弛表现 1 多汗 流涎 流泪 流涕 多痰 肺部湿啰 音 2 胸闷 气 短 呼吸困难 瞳孔缩小 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 3 视力模糊 瞳孔缩小 尿 便
6、失禁 13 全部交感和副交感节前纤维 支配神经节细胞膜上的受体 烟碱 1胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经 支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱 2胆碱能受体 烟碱样症状 14 烟碱 N 样症状 交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌 表现 为皮肤苍白 心率加快 血压高 骨骼肌神经 肌肉接头阻断 表现为肌颤 肌无力 肌麻痹 呼吸肌麻痹 导致呼吸衰竭 中枢神经系统症状 轻者头晕 头痛 情绪不稳 重者抽搐昏迷 严重者呼吸 循环中枢抑制而 死亡 15 中间综合征 发生于中毒后24 96h或2 7d 在胆碱能危 象和迟发性神经病之间 故称中间综合征 主要表现以肌无力为突出 涉及颈肌 肢体近 端肌 颅神经 和
7、所支配的肌肉 重者 累及呼吸肌 表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复 视 颜面肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷 以致死亡 16 迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复 后1 2w开始发病 首先累及感觉神经 逐渐发展至运动N 趾端发麻 疼痛 脚不能着地 手不能触物 2w 后 延缓性麻痹足 腕下垂 17 中毒后反跳 某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷口服中毒 经急救后临床症状 好转 可在数日至一 周后突然急剧恶化 重新 出现有机磷急性中毒的症状 甚至发生肺水肿 和突然死亡 与残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药 过早
8、所致 18 临床分级 1 轻度中毒 有头晕 头痛 恶心 呕吐 多汗 胸闷 视力模糊 无力 瞳孔缩小 胆碱酯酶 活力为70 50 2 中度中毒 除上述症状外 还有肌纤维颤动 瞳孔明显缩小 轻度呼吸困难 流涎 腹痛 腹 泻 步态蹒跚 但意识尚清楚 中度为50 30 3 重度中毒 除上述症状外 并出现昏迷 肺水 肿 呼吸麻痹 脑水肿等 重度 30 19 实验室检查 1 全血胆碱酯酶活力测定 是诊断本病的特异性实验室指标 对于判断中 毒程度 疗效及患者预后均极为重要 以正常人血胆碱酯酶活力值为100 急性有 机磷农药中毒时轻度中毒为70 50 中度 为50 30 重度 30 亦可作为慢性中毒者的生化监
9、测指标 20 尿中有机磷农药分解产物测定 对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝 基酚由尿中排出 敌百虫中毒时在尿中出现三 氯乙醇 这些代谢产物的测定均有助于中毒的 诊断 3 毒物鉴定 血 胃液或呕吐物中检出有机 磷毒物 或尿中检出有机磷的分解 产物 如 对硫磷和甲基对硫磷中毒 可检出对位硝基本 分 敌百虫中毒可检出三氯乙酸 21 4 血液检查 严重时白细胞增高 中 重度 中毒者应查血清淀粉酶 心肌酶谱等项目 有 助地临床治疗和判断预后 22 诊断 1 有机磷接触史 2 呼气 呕吐物或体表有特异大蒜味 3 有机磷中毒的典型症状和体征 特异性 诊断意义的四项 即肌肉纤维性震颤 瞳孔缩 小 大汗
10、 肺水肿 4 血胆碱酯酶活力降低 23 鉴别诊断 表2 3 有机磷农药中毒与急性肠胃炎的鉴别 项目项目 有机磷农药中毒有机磷农药中毒 急性肠胃炎急性肠胃炎 病史病史 密切接触或口服农药密切接触或口服农药 不洁饮食史不洁饮食史 流涎 出汗流涎 出汗 常见且明显常见且明显 无 少见无 少见 瞳孔缩小瞳孔缩小 有有 无无 体温体温 微升或无热微升或无热 常升高常升高 24 表2 3 有机磷农药中毒与急性肠胃炎的鉴别 项目项目 有机磷农药中毒有机磷农药中毒 急性肠胃炎急性肠胃炎 病史病史 密切接触或口服农药密切接触或口服农药 不洁饮食史不洁饮食史 流涎 出汗流涎 出汗 常见且明显常见且明显 无 少见无
11、 少见 瞳孔缩小瞳孔缩小 有有 无无 体温体温 微升或无热微升或无热 常升高常升高 25 治疗原则 切断毒源 治本为主 兼标保本 26 治疗 1 迅速清除毒物 中止毒物接触 离开现埸 脱去污染的衣服 清洗皮肤等 清除尚未吸的毒物 洗胃 导泻等 洗胃 口服中毒者可用清水 2 SB 敌百虫忌用 或1 5000的高锰酸钾洗胃 1 多采用微温清水 32 38 2 碳酸氢钠溶液 2 敌百虫中毒者忌碱性液体 可用1 5000高锰酸钾溶 液 值得注意的是 洗胃后灌入25 硫酸镁50 100毫升 昏迷者可用硫酸钠或用肥皂水灌肠 促使毒物排出 对硫磷 禁用1 5000高锰酸钾溶液 27 灌肠 有机磷农药重度中毒
12、 呼吸受到抑制时 不能用硫酸 镁导泄 避免镁离子大量吸收加重了呼吸抑制 吸附剂 洗胃后让患者口服或胃管内注入活性炭 活性炭在 胃肠道内不会被分解和吸收 可减少毒物吸收 并能降低毒 物的代谢半衰期 增加其排泄率 血液净化 治疗重度中毒中具有显著效果 包括血液灌流 血液透析及血浆置换等 可有效清除血液中和组织中释放入 血的有机磷农药 提高治愈率 28 1 口服洗胃催吐法 适用于轻度清醒者 2 插管洗胃法 适用于中 重度中毒者 3 剖腹胃造瘘洗胃法 适用于深度昏迷者 29 2 尽早应用特效解毒药 胆碱酯酶复活剂 是一种肟类化合物 能使 被抑制的胆碱酯酶恢复活性 其代表品种有 解磷定 PAM 氯磷定
13、PAM Cl 解磷定肟含量为51 9 氯磷定为79 5 双复磷 DMO4 双解磷 TMB4 甲磺磷定 P4S 30 胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒性作用较为明 显 胆碱酯酶复活剂应尽早应用 对已老化的胆碱 酯酶无复活作用 24 48h 因此慢性中毒 者应以阿托品治疗为主或两药合用 31 以后根据临床病情和血胆碱酯酶水平 每1 5 2小时可重 复1 3次 32 阿托品使用 阿托品能与乙酰胆碱争夺胆碱受体 起到阻断 乙酰胆碱的作用 阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢 神经系统毒蕈碱受体的作用 对缓解毒蕈碱样 症状和对抗呼吸中枢抑制有效 阿托品的剂量可根据病情每10 30分钟至1 2小时给药一次
14、 直至毒蕈碱样症状明显好转 或出现 阿托品化 后根据病情调整剂量与给 药间隔 33 阿托品化 即有机磷农药中毒患者经用阿托品 治疗后临床出现瞳孔较前扩大 口干 皮肤干 燥和颜面潮红 肺部湿罗音消失及心率加快等 表现 阿托品中毒 主要表现有高热 瞳孔扩大 神 志模糊 烦躁不安 抽搐 昏迷和尿潴留等 34 有机磷中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与 阿托品两药合用 轻度中毒者亦可单用前者 两药合用时要减少阿托品的用量 以免阿托品 中毒 为防复发 重度中毒者中毒症状缓解后应逐步 减少解毒药用量 直至症状消失后停药 一般 至少需3 7天 35 36 3 中间综合征治疗 立即应用呼吸机治疗 度过危险期 呼
15、吸运动恢复 病情随之缓解 4 血液净化治疗 重度中毒病人 可用血液 灌流或血液透析 5 对症与支持治疗 保持呼吸道通畅 必要 时应用呼吸机 纠正肺水肿 休克 心力衰竭 心律失常 防 治脑水肿 DIC 应激性溃疡 急性胰腺炎 保护肾功能 维持水电解质酸碱平衡 37 6 预防感染 7 恢复期治疗和处理 重度中毒避免过早活 动 对各种迟发性脑病主要作对症处理 钙通 道阻滞剂 B族维生素 神经营养剂 理疗 针灸 38 急性有机磷中毒反跳现象 AOPP反跳现象是AOPP缓解期的一个常见并 发症 病情非常凶险 病死率较高 反跳发生 时间多于入院后第2 7天 因此 临床医生必 须引起高度重视 主要原因 1
16、毒物的再吸收 包括两种类型 一类多见于乐 果中毒 因乐果在肝脏氧化酶的作用下转化成 氧化乐果 其毒性较乐果大300 600倍 并 随胆汁储存在胆管内 于进食等刺激后随胆汁 排入小肠再吸收中毒 39 所以 乐果中毒后中毒反跳现象的发生率较高 另一类则由于毒物贮存于体内某些特定组织 内缓慢释放吸收 2 缓解期阿托品减量过快或过早停用 这两种因 素均可导致乙酰胆碱的再度蓄积而引发反跳 此外 大量补充含糖液体及补入能量合剂等含 辅酶A类药物 可使体内乙酰胆碱合成增加 从而抵消阿托品的拮抗作用 也值得注意 40 反跳的临床表现与有机磷中毒表现相似 多表 现为精神萎靡 头昏 面色苍白 恶心 呕吐 皮肤出汗 流涎 分泌物增多 瞳孔缩小 胸闷 心悸 气促 气憋 心动过速甚至肌颤 呼吸衰竭 41 反跳的治疗 主要针对其症状进行防治 1 早期应反复洗胃 必要时可留置胃管2 3小时 后再次洗胃 并应彻底清洗皮肤 换掉被污染 的衣物 以防止机体贮存库释放吸收中毒 2 早期足量应用阿托品和复能剂治疗 快速 阿 托品化 减量时应严密观察病情变化 全面 分析判断而决定用药量 既要大胆 又要细心 既要足量又不可过量
