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1、1 1 神经系统疾病症状学 宜昌市中心人民医院宜昌市中心人民医院 三峡大学第一临床医学院三峡大学第一临床医学院 神经内科神经内科 张其梅张其梅 2 2 意 识 障 碍 Disturbance of Consciousness 3 3 定 义 大脑的觉醒程度 是中枢神经系统对内外环大脑的觉醒程度 是中枢神经系统对内外环 境作出应答反应的能力 或机体对自身及周境作出应答反应的能力 或机体对自身及周 围环境的感知和理解能力围环境的感知和理解能力 多由于高级神经中枢功能活动受损引起多由于高级神经中枢功能活动受损引起 可表现为嗜睡 意识模糊 昏睡 严重意识可表现为嗜睡 意识模糊 昏睡 严重意识 障碍的称
2、为昏迷障碍的称为昏迷 coma coma 4 4 脑干网状结构 网状结构网状结构 在脑干中轴在脑干中轴 弥散分布的胞体和纤弥散分布的胞体和纤 维交错排列的网状区维交错排列的网状区 域域 网状结构中有许多神网状结构中有许多神 经调节中枢经调节中枢 信息信息 网状结构核团网状结构核团 丘脑丘脑 大脑皮质大脑皮质 5 5 上行性网状激活系统 Ascending Reticular Activating System 激活大脑皮质激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的在此基础上产生意识的 内容内容 6 6 意识障碍发生机制 广
3、泛大脑皮质的结构或正常活动受广泛大脑皮质的结构或正常活动受 到破坏到破坏 脑干网状结构的上行网状激活系统脑干网状结构的上行网状激活系统 ARAS ARAS 损害损害 7 7 嗜睡 somnolence 意识障碍的早期表现意识障碍的早期表现 病理性倦睡病理性倦睡 可唤醒 正确回答与反应可唤醒 正确回答与反应 刺激去除后很快入睡刺激去除后很快入睡 8 8 昏睡 stupor 接近于不省人事的意识状态接近于不省人事的意识状态 处于沉睡状态处于沉睡状态 在强烈刺激下可唤醒在强烈刺激下可唤醒 醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问 9 9 昏迷 coma 意识丧失意识丧失 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏
4、迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 1010 轻度昏迷 意识大部丧失 无自主活动意识大部丧失 无自主活动 对声 光刺激无反应对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢 体退缩等防御反应体退缩等防御反应 角膜反射 眼球运动 瞳孔对光反角膜反射 眼球运动 瞳孔对光反 射 吞咽发射可存在射 吞咽发射可存在 1111 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激或可出现防御反射对剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼 球无转动球无转动 1212 深度昏迷 全身肌肉松弛全身肌肉松弛
5、对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应 深 浅反射均消失深 浅反射均消失 1313 意识模糊 confusion 意识水平轻度下降意识水平轻度下降 保持简单的精神活动保持简单的精神活动 定向能力发生障碍定向能力发生障碍 1414 谵 妄 delirium 是是一种以兴奋性增高为主的高级神经一种以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态中枢急性活动失调状态 1515 谵妄的临床表现 意识模糊意识模糊 定向力丧失定向力丧失 感觉错乱感觉错乱 躁动不安躁动不安 言语杂乱言语杂乱 1616 谵妄的常见病因 急性感染的发热期急性感染的发热期 某些药物中毒 颠茄类药物中毒 某些药物中毒 颠茄类药物中毒
6、 急性酒精中毒 急性酒精中毒 代谢障碍 肝性脑病 代谢障碍 肝性脑病 循环障碍循环障碍 中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患 1717 去皮质综合征 双侧大脑皮质广泛损害双侧大脑皮质广泛损害 意识丧失意识丧失 睡眠觉醒周期存在睡眠觉醒周期存在 无意识的睁闭眼无意识的睁闭眼 大小便失禁大小便失禁 四肢肌张力高四肢肌张力高 锥体束征阳性锥体束征阳性 双上肢屈曲双上肢屈曲 双下肢伸直双下肢伸直 1818 无动性缄默症 脑干上部和丘脑的网状激活系统脑干上部和丘脑的网状激活系统 受损受损 能注视能注视 不能活动不能活动 不能言语不能言语 大小便失禁大小便失禁 睡眠觉醒周期存在睡眠觉醒周期存在 1919 植物
7、状态 大脑半球严重受损大脑半球严重受损 睡眠觉醒周期存在睡眠觉醒周期存在 认知功能丧失认知功能丧失 原始反射存在原始反射存在 2020 意识障碍的鉴别诊断 闭锁综合征闭锁综合征 双侧锥体束和皮质脑干束受损双侧锥体束和皮质脑干束受损 病变在桥脑基病变在桥脑基 底部底部 意识清楚意识清楚 仅能以瞬目和眼球垂直运动示意仅能以瞬目和眼球垂直运动示意 2121 认知障碍 记忆障碍记忆障碍 失语失语 视空间障碍视空间障碍 执行功能障碍执行功能障碍 计算力障碍计算力障碍 失用失用 失认失认 2222 记忆障碍 遗忘遗忘 顺行性遗忘顺行性遗忘 逆行性遗忘逆行性遗忘 记忆减退记忆减退 记忆错误记忆错误 记忆恍惚
8、记忆恍惚 错构错构 虚构虚构 记忆增强记忆增强 2323 失语 大脑皮质语言功能区病变导致的语言大脑皮质语言功能区病变导致的语言 交流能力障碍交流能力障碍 自发谈话 听理解 复述 命名 阅自发谈话 听理解 复述 命名 阅 读 书写能力丧失读 书写能力丧失 2424 临床分类 外侧裂周围失语综合征 复述障碍外侧裂周围失语综合征 复述障碍 经皮质性失语综合征 复述保留经皮质性失语综合征 复述保留 完全性失语完全性失语 命名性失语命名性失语 皮质下失语皮质下失语 2525 语言中枢 额下回后部 44 45区 受损产生运动性失语 听觉性语言中枢auditory speech area 颞上回后部 22
9、区 受损产生感觉性失语 不理解 视觉性语言中枢visual speech area 角回 30区 受损产生失读症 书写中枢writing area 额中回后部 8区 受损产生失写症 关于大脑半球的功能不对称性 左右半球的发育在功能上各有优势 左侧半球以语言 意识 数学分析等 活动为主 右侧半球以非语言信息 如音乐 图形 时空概念等为主 2626 Broca失语 典型非流利型口语 表达障碍最突出 语量少 找词困难 口语理解较好 复述 命名 阅读及书写不同程度受损 优势半球Broca区 额下回后部 或相应皮质 下白质病变 2727 wernicke失语 口语理解严重障碍 流利型口语 语量多 发音清
10、晰 但错语多 空话连篇 难以理解 答非所问 复述及听写障碍 优势侧颞上回后部病变 2828 传导性失语 口语清晰 听理解正常 自发语言正常 复述不呈比例受损是其最大特点 自发讲话能说出的词也不能复述 为优势半球缘上回皮质或白质病变 2929 经皮质性失语 可为运动性 感觉性或混合性失语 共同特点为复述相对较好 为分水岭区病变所致 3030 命名性失语 不能命名 但能描述物品功能 口语表达表现找词困难 赘语和空话 听理解和复述正常 优势侧颞中回后部病变 3131 完全性失语 所有的语言功能明显障碍 口语近于哑 只能发出吗 吧 哒等声音 刻板性语言 听理解 复述 命名 阅读和书写均严重 障碍 预后
11、差 优势半球大范围病变所致 3232 失用apraxia 无运动 感觉及智能障碍无运动 感觉及智能障碍 能理解检查者的命令能理解检查者的命令 不能准确执行命令完成自己熟悉的动作不能准确执行命令完成自己熟悉的动作 但不经意时可自发进行但不经意时可自发进行 为左侧缘上回 胼胝体前部或右侧皮层为左侧缘上回 胼胝体前部或右侧皮层 下白质病变所致下白质病变所致 3333 最常见 患者不能按指令完成最常见 患者不能按指令完成 复杂的随意动作或模仿动作复杂的随意动作或模仿动作 如如 不能按指令伸舌不能按指令伸舌 但可自动地 但可自动地 反射性进行日常活动反射性进行日常活动 如进食时如进食时 可无意地伸舌舔摄
12、唇边的米粒可无意地伸舌舔摄唇边的米粒 左侧缘上回病变所致 运动 左侧缘上回病变所致 运动 区及运动前区病变也可引起 区及运动前区病变也可引起 观念运动性失用症 观念性失用症 结构性失用症 肢体运动性失用症 面 口失用症 穿衣失用症 3434 失认证agonosia 是脑损害患者并无视觉 听觉 体感和智是脑损害患者并无视觉 听觉 体感和智 能障碍能障碍 不能通过某种感觉辨认以往熟悉的物体不能通过某种感觉辨认以往熟悉的物体 但通过其它感觉可辨认 如患者看到手表但通过其它感觉可辨认 如患者看到手表 不知何物 触摸外形或听表声却可知不知何物 触摸外形或听表声却可知 3535 视觉失认 看到原来熟悉的物
13、品不认识 不能命名 如物品失认 面孔失认 为后枕叶 纹状体周围区和角回病变 3636 听觉失认 听力正常却不能辨别原来熟悉的声音 为颞叶病变 3737 触觉失认 深浅感觉正常 但通过触摸不能辨别原来熟悉的物体 双侧顶叶角回 缘上回病变 3838 体象障碍 患者视觉 本体觉正常 但对躯体各个部 位的存在 空间位置及各组成部分的关系 不能认识 表现自体部位失认 一侧肢体 忽视 病觉缺失和幻肢症等 非优势半球 右侧 顶叶病变 3939 智能障碍 是一组临床综合症是一组临床综合症 记忆 认知 语言 视空间功能和人格等记忆 认知 语言 视空间功能和人格等 至少三项受损至少三项受损 主要症状主要症状 记忆
14、障碍记忆障碍 思维判断力障碍思维判断力障碍 性格改变性格改变 情感障碍情感障碍 4040 智能障碍分类 先天性智能障碍先天性智能障碍 精神发育迟滞精神发育迟滞 获得性智能障碍获得性智能障碍 痴呆是最常见的获得性痴呆是最常见的获得性进行性进行性智能智能 障碍障碍 4141 视觉障碍 视神经损伤 同侧盲 视交叉中部损伤 双颞侧偏盲 视交叉外侧部损伤 同侧眼鼻侧半偏盲 视束 外侧膝状体 视辐 射 视中枢损伤 双眼对侧同向性偏盲 4242 视野缺损 对侧同向上象限盲为视辐射下部受损 对侧同向下象限盲对侧同向上象限盲为视辐射下部受损 对侧同向下象限盲 为视辐射上部受损为视辐射上部受损 视神经病变引起全盲
15、 视交叉及其后视径路病变产生偏 盲或象限盲 双颞侧偏盲 垂体瘤 颅咽管瘤等损伤视交叉中部来自双 眼鼻侧视网膜纤维 对侧同向性偏盲 视束 外侧膝状体 视辐射或视中枢病 变 使病变对侧视野同向偏盲 视中枢 病变中心视野常保留 称黄斑回避 可 能黄斑区纤维投射至双侧枕叶视皮质 4343 单眼视力障碍 突然视力丧失突然视力丧失 进行性视力障碍进行性视力障碍 见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 颈内动脉系统TIA或典型偏头痛 先兆可导致一过性黑蒙 数小时或数日达到高峰 球后视神经炎 脱髓鞘疾病 先有视野缺损 逐渐出现视力障碍和失明 为视神经压迫性病变 同侧原发性视神经萎缩 对侧视乳头水肿 Foster Ke
16、nnedy综合征 见于额叶底部肿瘤 4444 双眼视力障碍 一过性视力障碍一过性视力障碍 进行性视力障碍进行性视力障碍 如双侧枕叶视中枢TIA 皮质盲是双侧视中枢病变 所致的视力障碍 不伴瞳孔扩大 光反射存在 中毒或营养缺乏性神经病 慢性视乳头水肿 脑肿瘤 血肿和炎症等引起颅内压增高 导致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻 视乳头充血 边界模糊 4545 眼球震颤 眼球注视某一点时不自主的节律性往复运眼球注视某一点时不自主的节律性往复运 动动 根据运动方向分为水平性 垂直性 旋转根据运动方向分为水平性 垂直性 旋转 性眼震性眼震 根据节律分为钟摆样 跳动性眼震根据节律分为钟摆样 跳动性眼震 4646 眼源性眼震 由视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起由视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起 表现为水平摆动性眼震表现为水平摆动性眼震 4747 前庭性眼震 周围性前庭性眼震为单向性 水平性或水平周围性前庭性眼震为单向性 水平性或水平 与旋转性 伴严重眩晕与旋转性 伴严重眩晕 中枢性前庭性眼震可为双向性 纯水平性 中枢性前庭性眼震可为双向性 纯水平性 垂直或旋转性 眩晕很轻垂直或旋转性 眩晕很轻 位置性眼震是由改变
