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1、 作者 窦祖林 单位 中山大学附属第三医院 第三章 康复医学评定 目录 第一节 运动功能评定 第二节 心肺功能评估 第三节 言语与吞咽功能评定 第四节 心理与认知功能评定 第五节 电诊断 第六节 肌骨超声技术 第七节 日常生活活动能力与社会功能评定 第八节 ICF 重点难点 熟悉 了解 掌握 康复医学中常用的言语与吞咽评定 失语症 构音障碍 吞咽障碍的临床表现 常用的言语与吞咽评定的方法及意义 言语与吞咽功能评定 第三节 1 定义 语言 是以语音为物质外壳 由词汇和语法两部分组成并能表达出人类思想的符号系统 通过运用这些符号达到交流的目的 是人类区别于其他动物的重要特征之一 其表现形式包 括口
2、语 书面语和姿势语 如手势 表情及手语 言语 是指人们掌握和使用语言的活动 具有交流功能 符号功能 概括功能 即音声语 言 口语 形成的机械过程 即说话的能力 一 概述 康复医学 第6版 一 言语功能评定 一 概述 2 语言障碍 是指口语和非口语的过程中词语的应用出现障碍 表现为在形成语言的各 个环节中 如听 说 读 写 单独或多个部分受损所导致的交流障碍 代表性的语言障碍 为脑卒中和脑外伤所致的失语症 3 言语障碍 是指口语形成障碍 包括发音困难或不清 嗓音产生困难 气流中断或言 语韵律异常等导致的交流障碍 代表性的言语障碍为构音障碍 运动性构音障碍 康复医学 第6版 1 失语症表现 1 听
3、觉理解障碍 患者对口语的理解能力降低或丧失 2 口语表达障碍 失语的口语分为流畅性和非流畅性 3 阅读障碍 大脑病变致阅读能力受损称失读症 4 书写障碍 书写不能 书写障碍 镜像书写 书写过多 惰性书写 错误语法 二 失语症及其评定 康复医学 第6版 镜像书写镜像书写书写过多 书写过少惰性书写 书写障碍 康复医学 第6版 2 失语症分类 1 外侧裂周失语 最常见类型 病灶位于外侧裂周围 复述困难 包括 Broca失语 Wernicke失语 传导性失语 2 分水岭区失语综合征 病灶位于大脑中动脉与大脑前动脉分布交界区 或者大脑中 动脉与大脑后动脉分布交界区 其共同特点是复述功能相对较好 包括 经
4、皮质运动性 失语 经皮质感觉性失语 经皮质混合性失语 3 完全性失语 全部言语模式受到了严重损害 患者几乎没有能力通过言语和书写进 行交际 也不能理解口语和书面语的障碍 二 失语症及其评定 康复医学 第6版 2 失语症分类 4 命名性失语 以命名障碍为唯一或主要症状的失语症 患者理解 复述好 流利性口语 说话 不费力 多为虚词 错语 缺乏实质词 特征性的空话 赘语 不能表达信息 病灶部位多在左大 脑半球角回或颞中回后部 5 皮质下失语 包括 丘脑性失语 基底节性失语 6 纯词聋 患者听力正常 口语理解严重障碍 口语表达正常或仅有轻度障碍 命名 朗读和抄 写正常 存在对语音的辨识障碍 即患者不理
5、解词语的信息 但是对非语音的自然音仍能辨识 二 失语症及其评定 康复医学 第6版 2 失语症分类 7 纯词哑 单纯的发音障碍 说话慢 费力 声调较低 语调和发音不正常 但说话时语句的文法结构仍 然完整 用词正确 听理解正常 复述 命名 朗读不能 阅读 书写可正常 可能为中央前回下部或其下 的传出纤维受损所致 8 失读症 不能认识和理解书写的或印刷的字词 符号 字母或色彩 是由不能识别视觉信号的语言含义 所致 它与大脑优势半球内侧枕额脑回损害有关 失读症分为失读伴失写 失读不伴失写 额叶失读症 失 语性失读四种 9 失写症 不能以书写形式表达思想 原有的书写功能受损或丧失的障碍 与大脑优势半球额
6、叶中部后侧 脑回部的运动性书写中枢损害有关 而与运动 言语或理解功能障碍无关 失写症分为三大类 失语性失 写 非失语性失写和过写症 二 失语症及其评定 康复医学 第6版 康复医学 第6版 3 评定方法 1 波士顿诊断性失语症检查 Boston diagnostic aphasia examination BDAE 五个大项目 会话和自发性言语 听觉理解 口语表达 书面语言理解 书写 二 失语症及其评定 康复医学 第6版 3 评定方法 2 西方失语症成套测验 Western aphasia battery WAB 此检查法可以从失语检查结果中计算出 以最高为100 来表示 失语指数 AQ 操作性
7、指数 PQ 大脑皮质指数 CQ 二 失语症及其评定 康复医学 第6版 3 评定方法 3 日本标准失语症检查 standard language test of aphasia SLTA 检查包括听 说 读 写 计算五大项目 共包括26个分测验 按6阶段评分 4 Token测验 此测验由61个项目组成 包括两词句10项 三词句10项 四词句10项 六词句10项以及21 项复杂指令 二 失语症及其评定 康复医学 第6版 3 评定方法 5 汉语标准失语症检查 此检查包括两部分内容 第一部分是通过患者回答12个问题了解其言语的一般情况 第二部 分由30个分测验组成 分为9个大项目 包括听理解 复述 说
8、 出声读 阅读理解 抄写 描 写 听写和计算 6 汉语失语成套测验 aphasia battery of Chinese ABC 此检查法包括了自发谈话 复述 命名 理解 阅读 书写 结构与视空间 运用和计算九 个大项目 并规定了评分标准 二 失语症及其评定 康复医学 第6版 3 评定方法 7 失语症严重程度的评定 目前 国际上多采用波士顿诊断性失语检查法中的失语症严重程度分级 级别诊断标准 0级无有意义的言语或听觉理解能力 1级言语交流中有不连续的言语表达 但大部分需要听者去推测 询问和猜测 可交流的信息范围 有限 听者在言语交流中感到困难 2级在听者的帮助下 可能进行熟悉话题的交谈 但对陌
9、生话题常常不能表达出自己的思想 使患 者与检查者都感到进行言语交流有困难 3级在仅需少量帮助下或无帮助下 患者可以讨论几乎所有的日常问题 但由于言语和 或 理解 能力的减弱 使某些谈话出现困难或不大可能 4级言语流利 但可观察到有理解障碍 但思想和言语表达尚无明显限制 5级有极少的可分辨的出言语障碍 患者主观上可能感到有点儿困难 但听者不一定能明显觉察到 二 失语症及其评定 1 语言障碍特征 1 指由于发音器官神经肌肉的器质性病变而引起发音器官的肌肉无力 肌张力异常以及运动不协调等 产生发音 共鸣 韵律等言语运动控制障碍 2 通常听理解正常并能正确地选择词汇以及按语法排列词句 但不能很好地控制
10、重音 音量和音调 常见的病因 脑血管疾病 包括脑梗死 脑出血 急性感染性多发性神经根炎因可累及延髓而产生构音障碍 其他包括舌咽神经 迷走神经 舌下神经损害如肿瘤 脑膜炎 损伤 脑性瘫痪 遗传性共济失调 多 发性硬化等 运动神经元性疾病 以及肌肉疾病如重症肌无力等 康复医学 第6版 三 构音障碍及其评定 2 分类 1 运动性构音障碍 kinetic dysarthria 1 弛缓型构音障碍 2 痉挛型构音障碍 3 运动型构音障碍 4 运动过多型构音障碍 5 运动过少型构音障碍 6 混合型构音障碍 2 器质性构音障碍 deformity dysarthria 3 功能性构音障碍 functiona
11、l disorders of articulation 康复医学 第6版 三 构音障碍及其评定 3 评定方法 1 构音器官功能检查 1 听患者说话时的声音特征 2 观察患者的面部 如唇 舌 颌 腭 咽 喉部在安静及说话时的运动情况以及呼吸状态 3 让患者做各种言语肌肉的随意运动以确定有无异常 2 中文版 Frenchay 评定法 包括 反射 发音器官 言语 3 汉语构音障碍评定法 包括 构音器官检查和构音检查 4 仪器检查 1 鼻流量计检查 2 喉空气动力学检查 3 纤维喉镜 电子喉镜检查 4 电声门图检查 5 肌电图检查 electromyography EMG 6 电脑嗓音分析系统 康复医
12、学 第6版 三 构音障碍及其评定 3 评定方法 4 仪器检查 1 鼻流量计检查 2 喉空气动力学检查 3 纤维喉镜 电子喉镜检查 4 电声门图检查 5 肌电图检查 electromyography EMG 6 电脑嗓音分析系统 康复医学 第6版 三 构音障碍及其评定 一 概述 1 定义 吞咽障碍 dysphagia 1 指由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管等器官结构和 或 功能受损 不能安全有效地把食物 输送到胃内的过程 2 广义的吞咽障碍概念应包含认知精神心理等方面的问题引起的行为异常导致的吞咽和进食问题 即 摄食吞咽障碍 3 病因 中枢神经系统疾病 颅神经病变 神经肌肉接头疾病 肌肉疾病
13、 口咽部器质性病变 消化 系统疾病 呼吸系统疾病等 二 吞咽障碍评定 康复医学 第6版 2 评定步骤 初步判断是否存在吞咽 障碍及其风险程度 如果有或高度怀疑 则 做进一步的临床功能评 估和 或 仪器检查 康复医学 第6版 二 吞咽障碍的评定 评定步骤 吞 咽 障 碍 评 估 强 调 团 队 合 作 模 式 康复医学 第6版 评定流程 3 筛查 筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度 其主要 目的是找出吞咽障碍的高危人群 决定是否需要作进一步检查 1 反复唾液吞咽试验 评定由吞咽反射诱发吞咽功能的方法 患 者取坐位 检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处 观察在30秒内患 者吞咽的次数
14、和活动度 康复医学 第6版 二 吞咽障碍的评定 反复唾液吞咽试验 3 筛查 2 饮水试验 患者取端坐位 像平常一样喝下30ml的温水 然后观察和记录饮水时间 有无呛咳 饮水状况等 进行分级与判断 康复医学 第6版 分级判断 级 可一次喝完 无噎呛正常 级 5秒内完成 级 分两次以上喝完 无噎呛可疑 级 5秒以上完成 级 级 能一次喝完 但有噎呛 异常 级 级 分两次以上喝完 且有噎呛 级 常常噎呛 难以全部喝完 二 吞咽障碍的评定 饮水试验 3 筛查 3 进食评估问卷调查 eating assessment tool EAT 10 康复医学 第6版 项目 得分 1 我的吞咽问题已经使我体重减轻
15、 0 1 2 3 4 2 我的吞咽问题影响到我在外就餐 0 1 2 3 4 3 吞咽液体费力 0 1 2 3 4 4 吞咽固体食物费力 0 1 2 3 4 5 吞咽药片 药丸 费力 0 1 2 3 4 6 吞咽时有疼痛 0 1 2 3 4 7 我的吞咽问题影响到我享用食物时的快感 0 1 2 3 4 8 我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉 0 1 2 3 4 9 我吃东西时会呛咳 0 1 2 3 4 10 我吞咽时感到紧张 0 1 2 3 4 总分 注 0 没有 1 轻度 2 中度 3 重度 4 严重 EAT 10有助于识 别误吸的征兆和 隐性误吸异常吞 咽的体征 一般总分在3分及 以上视为吞咽功
16、 能异常 二 吞咽障碍的评定 4 临床吞咽评估 clinical swallow evaluation CSE CSE视为所有确诊或疑似吞 咽障碍患者干预的必要组成 部分 CSE包括临床病史检 查 口颜面功能和喉部功能 评估和进食评估三个部分 康复医学 第6版 二 吞咽障碍的评定 临床吞咽评估流程 口颜面功能评估 包括唇 下颌 软腭 舌等与吞咽有关的解剖结 构的检查 包括组织结构的完整性 对称性 感觉敏感度 运动功 能等 以及咀嚼肌的力量 吞咽相关反射功能 包括吞咽反射 呕吐反射 咳嗽反射等检查 喉功能评估 喉的评估包括音质 音量的变化 发音控制 范围 主 动的咳嗽 喉部的清理 喉上抬能力等方面 康复医学 第6版 4 临床吞咽评估 二 吞咽障碍的评定 吞咽评估检查 容积 黏度吞咽测试 volume viscosity swallow test V VST 主要用于吞咽障碍患者进食安全性和有效 性的风险评估 帮助患者选择摄取液体量 最合适的容积和稠度 容积 5ml 10ml 20ml 黏度 稀流质 浓流质 糊状 康复医学 第6版 4 临床吞咽评估 二 吞咽障碍的评定 V VST评估流程
