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1、病例3 病史摘要 男 62岁 有糖尿病史10年 突感右 上腹部不适及疼痛 并向心前区及左肩放射 持续十 余分钟无缓解 遂紧急入院 心脏冠状动脉造影发现 左冠状动脉前降支狭窄 70 患者拒绝心脏支架 手术治疗 住院保守治疗后25天 再次发生上腹部及 胸骨下疼痛 并放射至左臂 三天后死亡 尸检发现 在心外膜脂肪组织中可见冠状动脉 左冠状动脉 前降支管壁明显增厚 血栓形成 示教 管腔狭窄 70 剖开心脏 左心前壁见较大范围陈旧性及新发梗死灶 左心室后壁变薄 近心内膜的心肌因纤维化而呈白色花斑状 心尖部心内膜面有附壁血栓形成 左心室前壁下部及心室 间隔的前下部变薄 并向外膨出 变薄处为梗死区 新的心肌
2、 梗死 呈土黄色 伴有暗红色为出血区域 左心室梗死部心 内膜增厚 呈灰白色 其下部有黄色的附壁血栓 上述梗死 区上方的左心室前 后壁肌层内可见不规则形白色病变 陈 旧性心肌梗死 分析与讨论 1 该患者死亡原因是什么 为什么 2 动脉粥样硬化的基本病变和继发性病变有哪 些 3 何为冠心病 心绞痛和心肌梗死的病因及机 制有何不同 4 心肌梗死有哪些类型 心肌梗死的病理变化 如何 有哪些并发症 5 若该患者第一次发病后 经确诊选择了冠心 病心脏支架手术治疗 预后如何 为什么 死亡原因 透壁性心肌梗死 原因 1 近心内膜的心肌因纤维化而呈白色花斑状 纤 维斑块 2 左心室后壁变薄 心尖部心内膜面有附壁
3、血栓形成 继发性病变 血栓形成 阻塞血管 3 左冠状动脉前降支狭窄 70 冠状动脉粥样硬化 4 左心室梗死部心内膜增厚 呈灰白色 其下部有黄色的附 壁血栓 上述梗死区上方的左心室前 后壁肌层内可见不规则 形白色病变 陈旧性心肌梗死 狭窄 70 透壁 性心肌梗死 MI病理变化及并发症 MI多属贫血性梗死 其形态学变 化是一个动态演变过程 一般梗 死在6小时后肉眼才能辨认 梗 死灶呈苍白色 8 9小时后成土 黄色 光镜下 心肌纤维早期凝 固性坏死 核碎裂 消失 胞质 均质红染或不规则粗颗粒状 即 收缩带 间质水肿 不同程度的 中性粒细胞浸润 4天后梗死灶 外围窗户下面充血出血带 7天 2周 边缘区
4、开始出现肉芽组织 或肉芽组织向梗死灶内长入 呈红色 3周后肉芽组织开始机 化 逐渐形成瘢痕组织 一般心 肌梗死后30分钟内 心肌细胞内 糖原减少或消失 心肌细胞受损 后肌红蛋白迅速从心肌细胞溢出 入血 在MI后6 12小时内出现峰 值 并发症 心力衰竭 心脏破裂 室壁瘤 附壁血栓形成 心源性休克 急性心包炎 心律失常 心肌梗死类型 心内膜下MI透壁性MI 心内膜下心肌梗死 subendocardial myocardial infarction 的特 点是坏死主要累及心室壁内 层1 3的心肌 并波及肉柱 和乳头肌 常表现为多发性 小灶状坏死 坏死灶大小为 0 5 1 5cm 病灶分布常不 限于
5、某1支冠状动脉的供血 范围 而是不规则地分布于 左心室四周 是典型MI的类型 也称区域 性MI MI的部分与闭塞的冠 状动脉支供血区一致 病灶 较大 最大直径在2 5cm以 上 累及心室壁全层或未累 及全层而深达室壁2 3 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 是因冠状动脉狭 窄所致心肌缺血而引起 也称缺血性心脏病 动脉粥样硬化的基本病变和继发性病变 基本病变继发性病变 脂纹 是AS肉眼可见的最早 病变 肉眼观 为点状或条 纹状黄色不隆起或微隆起于 内膜的病灶 常见于主动脉 后壁及其分支开口处 纤维斑块 由脂纹发展而 来 颜色浅黄 灰黄色或瓷 白色 粥样斑块 亦称粥瘤 由纤 维斑块深层细胞的坏死发
6、展 而来 是AS的典型病变 斑块内出血 斑块内新生的血管破裂 形成血肿 血肿使斑块进一步隆起 甚完全闭塞管腔 导致急性供血中断 斑块破裂 排入血流的坏死物质和脂 质可形成胆固醇栓子 引起栓塞 血栓形成 引起动脉管腔阻塞 进而 引起器官梗死 钙化 致管壁变硬 变脆 动脉瘤形成 在血管内压力的作用下 动脉壁局限性扩张 形成动脉瘤 动脉瘤破裂可致大出血 血管腔狭窄 弹力肌层动脉可因粥样 斑块而导致管腔狭窄 引起所供应区 域的血量减少 致相应器官发生缺血 性病变 心绞痛和心肌梗死的病因及机制有何不同 若该患者第一次发病后 经确诊选择了冠心病心脏支 架手术治疗 预后如何 为什么 因人而异 因为该患者本身
7、就有糖尿病 而患有糖年 病的患者是不适宜做心脏支架的 所以患者没有选择 做心脏支架可能也是一种自我选择 作为医生应该尊 重患者意愿 若该患者接受了心脏支架 正糖尿病是冠心病患者发 生主要心脏不良事件 major adverse cardiac events MACE 的独立危险因素 与非糖尿病患者比较 合并糖尿病的冠心病患者MACE发生率明显增加 冠 状动脉造影显示 冠心病合并糖尿病患者具有较高的多 支病变 弥漫性狭窄病变 小血管病变等发生率 较高 的粥样硬化斑块负荷 血管发育偏细小 侧支循环发育较 差 且存在较严重的微循环功能障碍 冠心病合并糖尿 病患者在接受支架 预后较别人会差 冠心病预后饮食注意事项 日常护理 1 保持大便通畅 无并发症患者3 天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭 大小便 及室内活动 2 有心力衰竭 严重心律失常 低血压等患 饮食调理 1 多食富含纤维素 易消化 清淡 的饮食 2 少食高胆固醇 高热量 高脂食 物 3 禁食油炸 辛辣等刺激性食物 4 忌烟 忌酒 谢谢您的观看
