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1、急性脑梗死静脉溶栓治疗 符长标 缺血半暗带 1 分钟 不同治疗时间的功能结局 mRS 0 1 急性脑梗死再灌注治疗的理由 v早期恢复供血 v缩短缺血损害的时间 v缩小梗死体积 v使可逆性损害的缺血组织恢复 v改善神经损害 对策 v静脉溶栓 v动脉去栓包括碎栓 支架 取栓 溶栓 v静脉溶栓转动脉去栓 v传统抗凝 抗血小板等 脑梗死静脉溶栓适应症 年龄18 80岁 性别不限 发病3 4 5h 以内 脑功能损害的体征持续存在超过1 h 且比较严 重 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像 学改变 临床明确诊断为缺血性脑卒中 必须和全脑缺 血 如晕厥 癫痫或偏头痛等其它疾病鉴别 既往有颅内出血
2、包括可疑蛛网膜下腔出血 近3 个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出 血 近2周内行过大的外科手术 近1周内有在不易 压迫止血部位的动脉穿刺 锁骨下静脉穿刺 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧 小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 已口服抗凝药INR 1 5 48h内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围 血小板计数低于100 x109 L 血糖180mmHg或舒张压 100mmHg 脑梗死静脉溶栓禁忌 脑梗死静脉溶栓禁忌 l 出血性视网膜病 例如糖尿病 视觉障碍可能提 示视网膜出血 或其他出血性眼部病
3、变 l 细菌性心内膜炎 心包炎 l 妊娠 l 卒中发作伴癫痫 绝对禁忌症 活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血 蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 动静脉 畸形 颅内肿瘤 凝血功能异常 相对禁忌症 一 年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎 心包炎 过去10天内外科手术 分娩 器官活检 躯体严 重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术 锁 骨下或颈静脉 相对禁忌症 二 血糖22 2 mmol L 急性胰腺炎 正在应用抗凝剂 INR 1 3 未控制的高血压 收缩压 185mmHg和 或舒张压 110mmHg 并发癫痫发作 孕妇 哺乳 血
4、小板 100 000 mL 溶栓中的特殊情况 心源性栓塞不是禁忌症 据报道 用rt PA和尿激 酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相 比 完全再通率 TIMI 3 偏低 22 Vs 44 3月 时预后不良 mRS 3 患者增加 59 VS 37 出血转化的发生率增加 44 VS 23 月经期妇女 相对禁忌症 天坛医院经验 妊娠和哺乳期妇女 绝对禁忌症 天坛医院经 验 溶栓中的特殊情况 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放 宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果 且会增加再 灌注损伤和出血并发症 恢复期患者应禁用溶栓 治疗 理 想 的 溶 栓 药 物 无抗原 性 抵抗 PAI 1 远期
5、疗效好 价格低 纤维蛋白 特异性 再通率高 作用 快速 副反应轻 给药 方便 溶 栓 药 发 展 历 程 第一代 第二代 第三代 链激酶和尿激酶 无溶 栓特异性 开通率较低 出血发生率较高 阿替普酶 rt PA 特 异性溶栓药 半衰期短 阿替普酶3 8 分钟 给药方法复杂 瑞替普酶 r PA 特 异性溶栓药 渗透性溶栓 溶栓速度 更快 半衰期较长 瑞替普酶 13 16分钟 静脉使用rt PA 重组组织 型纤维蛋白溶酶原激活剂 是唯一 得到FDA批准的治疗急性缺血 性脑卒中的药物治疗方法 卒中病人早期急诊治疗流程 急救控制中心打电话通知医院 急性卒中病人 很快就到 提前向放射科预约CT 确认 症
6、状发生 3 hours 静脉通道 急诊实验室 检查 出凝血时间 血小板计数 INR 凝血酶 原时间 PTT 血型 血糖 钠 钾 心电图 通知卒中中心 神经内科 ICU小组确认CT已经预 约 放射科医师 卒中病人早期急诊治疗流程 检查入选 排除标准 发病185或舒张压 110 可以选用拉贝洛尔10 20mg IV 1 2min 每10min可重复或加倍使用 最大剂量300mg 如血压未降低或不能维持在预期水平 收缩 压185和舒张压110 则不能进行rtPA溶栓 溶栓中和溶栓后对血压的要求和处 理 24小时血压监测 10min 次 共0 5h 15min 次 共1 5h 30min 次 共6h
7、1h 次共16h 收缩压180 230或舒张压 121 140 可以选用静 滴硝普纳0 5 g kg min 直至理想血压 可以选择拉贝洛尔10 20 mg IV 1 2 min 每 10 min可重复或加倍使用 最大剂量300 mg 或者尼卡地平5 mg h静滴 每5 min增加2 5mg h 直至最大剂量15 mg h 如血压还未控制 再考虑 用硝普纳 如何减少其他出血事件 切忌为取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管 1 治疗前的常规检查 血常规 血糖 心电图 凝血功能 P
8、T APTT INR FIB 2 建立监护系统 密切监测生命体征 神经功能和出血现象 测血压 q15min 2h 其后q30min 6h 其后60min 16h 静脉溶栓后维持血压低于185 110mmHg 动脉溶栓后维持血压 低于180 105mmHg 测脉搏和呼吸 q1h 12h 其后q2h 12h 其后据病情定 NIHSS评分 治疗前 治疗后q1h 6h 其后q3h 72h Bathel指数 改良Rankin量表 治疗后14 30 90天 病情的观察 评估及用药注意事项 一 对病情的监测与评估 3 下床活动问题 用药后严格卧床24小时 其后再评价 4 复查CT时机 如果病情出现恶化应及时
9、复查CT 如果 溶栓过程中出现严重头痛 急性高血压 恶心和呕吐 停止使用t PA 即刻CT检查 其余在发病后24h复查CT 5 过敏反应观察 用药后检查舌和唇以判定有无血管源 性水肿 如果发现血管源性水肿立即停药 并给予抗组 织胺药物和糖皮质激素 病情的观察 评估及用药注意事项 6 t PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注 过敏反应 显著的低血压 舌源性肿胀 神经功能恶化 意识水平下降 GCS眼 运动项评分下降2分 病情加重 NIHSS评分增加 4分 血压升高 185 110mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血等 病情的观察 评估及用药注意事项 7 神
10、经功能恶化的处理 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血功能 根据检查结果进行相应处理 病情的观察 评估及用药注意事项 溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症 应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究 现有的数据未提示增加症状性出血的风险 建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗 24小时后复查CT显示无出血 可以开始使用抗血小板药物和 或 低分子肝素 病情的观察 评估及用药注意事项 二 用药注意事项 关于合并应用抗血小板和抗凝治疗 阿司匹林 溶栓后24小时 口服阿司匹林200 325mg d 10 天 维持量75 120mg 继发脑或全身大出血者停用 轻 度皮肤粘膜及胃出血
11、 出血停止1周后继续给予维持量 不 能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg d 不可合并使用的药物 普通肝素等其他抗凝剂 其他溶栓制剂 蛇毒等降纤制剂 病情的观察 评估及用药注意事项 二 用药注意事项 后续其他治疗及溶栓并发症的处理 治疗原则 一般治疗 控制血压 血糖 体温等对症支持治疗 预防其他脑血管病常见合并症 抗凝 抗栓 改善脑循环 促进神经功能等 溶栓并发症的预防及处理 脑保护 心理治疗 早期康复治疗 一 溶栓并发症的预防和处理措施 1 颅内出血 2 血管再闭塞 3 缺血再灌注损伤 1 特点 1 发生率约为6 4 19 8 2 是溶栓治疗最危险的并发症 死亡率高达50 3 多发生在梗死的
12、中心区 4 有症状的出血通常发生在溶栓后的24 36h内 5 常被溶栓后不合理用药所诱发 如普通肝素的应用 一 溶栓后的并发症及预防和处理措施 颅内出血 1 年龄 每增加10岁 出血率提高1 3 可能与老年患者的微血 管病变 尤其是脑血管淀粉样变性有关 2 给药时间 严格在时间窗内应用t PA的出血发生率低于10 3 溶栓药的类型及剂量 剂量越大 越容易发生继发性脑出血 4 溶栓时合并用药 肝素抗凝治疗加重出血倾向 目前不推荐在 溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林 5 CT早期梗死表现 早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗 后果不良的相关因素 大面积梗死时 即使溶栓血管也难再通 并 且会
13、使致死性颅内出血增加 因此 对CT早期有梗死征象者不推荐 溶栓治疗 2 颅内出血的危险因素 一 溶栓后的并发症及预防和处理措施 6 脑梗死的严重程度 许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关 性出血中的重要性 在NINDS实验中NIHSS评分 20分的患者其出血的概 率是NIHSS评分 5分患者的11倍 故有学者认为NIHSS评分 25分应作为 溶栓的禁忌症 7 脑梗死部位 对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞 由于引起的缺血程度重 Willis环参与的侧支循环差 即使完全再通预 后一般不佳 且易发生大面积颅内出血而死亡 故不应作为溶栓治疗 的适应症 8 血压 起病24h内严格的血压控制
14、 BP11 11mmol l的患者使用t PA后其颅内出血 率为25 故有学者提出治疗前血糖 22 22mmol l也应作为溶栓的禁忌 症 10 既往房颤史和其他心脏病史 是增加溶栓后颅内出血的独立危 险因素 11 实验室指标 FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关 APTT过分延长可能增加出血的危险 因此对合并抗凝治疗的患者应 密切观察APTT 使其不超过对照组的1 5倍 一 溶栓后的并发症及预防和处理措施 3 颅内出血的可能机制 1 继发性纤溶亢进和凝血障碍 2 缺血早期血管壁已经受损 恢复血供后 由于 通透性增高而使血液渗出 3 梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注 出血 一
15、 溶栓后的并发症及预防和处理措施 1 继发脑出血 立即停止使用t PA 2 即刻复查CT 3 复查血常规 血小板及凝血 4 可输4单位的袋装红细胞 4单位的新鲜冷冻血浆 每袋100ml 提前通知血库 需溶解40分钟 使纤 维蛋白原 100mg 5 可输1单位的血小板 特别是近期使用抗血小板治 疗者 提前通知血库 需找临时献血员 4小时以上的 制备 4 出血后的临床处理 一 溶栓后的并发症及预防和处理措施 血管再闭塞 1 病因及可能机制 1 溶栓后血管闭塞率约为10 20 2 发生原因可能与溶栓后破碎栓子 斑块随血流移位栓塞 远端的血管 微血管痉挛及局部血栓再形成有关 3 溶栓时纤溶酶不但降解纤
16、维蛋白和纤维蛋白原 而且通 过激活因子 加速凝血酶的形成 并直接激活血小板 导致 血浆和栓子局部呈高凝状态 在溶栓后短期内更为明显 4 血栓溶解的同时 原有斑块仍然存在 是血栓再次形成 的发源地 残留血栓具有高度致栓性 是血栓扩大和再形成 的根源 一 溶栓后的并发症及预防和处理措施 2 血管再闭塞的处理 1 既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活 性有关 那么溶栓前后的抗栓治疗成为解决再闭 塞的主要措施 2 阿司匹林仍然是抗栓治疗的一线药物 但 应注意应用的时间窗 3 溶栓后的低分子肝素钙抗凝 一般应在停 用溶栓药物24h后进行 一 溶栓后的并发症及预防和处理措施 缺血再灌注损伤 1 特点 1 表现为头痛 恶心 呕吐 神经功能缺损症 状加重 2 溶栓治疗后DWI高信号和ADC低信号的缺血灶 的容积可能缩小 ADC值可升高 但是 数天后还可 能再扩大 ADC值还可能再降低 可能为再灌注损 伤 3 超早期溶栓及使用脑细胞保护剂可能减少再 灌注损伤 一 溶栓后的并发症及预防和处理措施 2 缺血再灌注损伤的机制 再灌注损伤是由于恢复灌注后的半暗带脑组织并 不能完全利用氧 过氧化脂质含量高 致使氧
