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1、徐永革 北京军区总医院 附属八一脑科医院 内镜神经外科 2011 09 21 徐如祥院长 三层 内镜神经外科 八层 ICU 九层 手术室 南楼 导师教诲 1994 062001 06 2009 122009 12 硕士导师 刘宗惠教授博士导师 周定标教授 1 何谓交通性脑积水 非交通性脑积水 2 何谓梗阻性脑积水 非梗阻性脑积水 3 治疗脑积水的神经内镜术式有哪些 4 你做过哪几种脑积水分流手术 脑室 腹腔分流 脑室 心房分流 脑室 颈静脉分流 脑室 静脉窦分流 脑室 胸膜腔分流 5 如何取舍脑积水术式 提纲 p 科学定义脑积水科学定义脑积水 pp 脑积水产生机理与病因学复习脑积水产生机理与病
2、因学复习 pp 脑积水诊断与分类新建议脑积水诊断与分类新建议 pp 脑积水治疗考量脑积水治疗考量 pp 治疗现状简评治疗现状简评 pp 治疗策略建议治疗策略建议 pHydrocephalus pGr Hydrokephalon water in the head 头里的水 pA condition characterized by an abnormal increase in the amount of fluid in cranium causing enlargement of the head wasting away of the brain and loss of mental p
3、owers WEBSTER S DICTIONARY 液体的量在颅内异常增多的一种状态 引起头增大 脑受压 脑功能损害 pHydrocephalus is excessive accumulation of CSF within the ventricles Often this ventricular enlargement is accompanied by elevation in intracranial pressure ICP Operative Neurosurgical Techniques Fourth Edition By Schmidek Sweet P595 脑积水是脑
4、脊液在脑室内的过度积聚 引起脑室扩张 常伴颅内压增高 广义脑积水 颅内积水广义脑积水 颅内积水 脑室积水脑室积水 脑室以外区域的颅内积水脑室以外区域的颅内积水 脑室外颅内各部位脑脊液样囊肿脑室外颅内各部位脑脊液样囊肿 硬膜下水瘤硬膜下水瘤 狭义脑积水 脑室积水狭义脑积水 脑室积水 有治疗意义的脑积水有治疗意义的脑积水 不需要治疗的脑积水不需要治疗的脑积水 更狭义脑积水 有治疗意义的脑积水 p单凭影像学有时很难辨别脑室扩张病人脑室压力的高低 很难辨别NPH和脑萎缩脑室扩张 p将各种影像学所见的 脑室扩张 均称作脑积水 据此进一 步检查 如腰穿 MRI等 和评价 做出准确的诊断 从 而保证不遗漏那
5、些能从外科手术中获益的所谓NPH病人 p有外科治疗意义的脑积水 p高颅压脑积水 p能从外科手术中获益的所谓NPH p不需外科治疗的脑积水 p低颅压脑积水 p有证据证实其为不能从手术中获益的所谓NPH 正常成年人正常成年人 n n CSFCSF生成速度为生成速度为 0 3ml min0 3ml min n n 50 80 50 80 的的CSFCSF分泌来源于脉络丛分泌来源于脉络丛 脑脊液 CSF 的产生与循环 pCSF产生过多 CSF Overproduction 极少见 p原因 脉络丛增生 脉络丛乳头状瘤或癌 p特殊表现 影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位 p 脉络丛增生者 脑脊液产量 9
6、00 2000ml 24h p解剖基础 脉络丛绒毛的上皮细胞 50 80 的产量 p 脑实质内毛细血管内皮细胞 p处理策略 肿瘤切除 双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼 颅外分流 pCSF循环受阻 CSF Pathway Obstructions 最常见 p原因 畸形性 压迫性 粘连性 炎症或出血后 p解剖 CSF自脑室系统 颅内蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒 颅腔静脉窦 p CSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值 开放压 5 7mmHg 约80mmH2O p脑组织体积减少 局限性或广泛性脑萎缩 挫裂伤后 出血后 脑炎后 老年性 n先天性原因 先天性畸形 足月儿脑积水的最常见原因 X染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭
7、塞 蛛网膜颗粒或Monro孔发育不全 Arnold Chiari畸形阻塞第四脑室流出道 Dandy Walker畸形阻塞第四脑室流出道 炎症后粘连 妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎 占位性病变压迫 先天性囊肿 肿瘤等 n后天获得性原因 出血后粘连 外伤后或自发性脑室 蛛网膜下腔出血 炎症后粘连 各种脑膜炎 脑室炎 占位性病变压迫 囊肿 肿瘤等 2 4 5 8 9 3 幕上蛛网膜下腔 后颅窝蛛网膜下腔第四脑室流出道 1 脑室内 6 脚间池 7 p腰椎穿刺 p腰穿TAP试验 p腰大池引流 ELD 试验 p脑室穿刺 p囟门穿刺 p脑室压监测 p头影像学检查 CT MRI及MRI CSF电影
8、p腰椎穿刺 p可了解CSF压力 性状 以及细胞数 蛋白 糖 氯化物 细菌 学和椎管通畅程度 明确颅压高低 弄清是否合并感染 感染 的严重程度 p腰穿TAP试验 p对NPH病人 腰穿慢慢放出CSF 1ml min 30ml 30mins d 观 察腰穿后病人症状改善情况 若脑积水症状在1 2天内逐渐改 善 预示对该NPH病人 分流手术可能有效 但该法不能做为筛 选指标 该试验阳性率94 灵敏度42 p腰大池引流试验 ELD test p腰穿置管CSF持续外引流 10ml hrx72hr 每日由 专门的神经内科医生评价病人神经功能改善情况 灵 敏度及特异性达100 p是继腰穿TAP试验之后预测NP
9、H病人分流手术效果的又 一重要试验 若引流后有改善 则分流手术多能改善 症状 该 NPH病人可能从脑积水手术中获益 但前提 是腰大池通畅 p脑室穿刺 p是了解脑室压力最直接 最准确的方式 p有一定风险 颅内出血和感染 p目的 侧脑室置管实施CSF外引流 了解脑脊液性状 暂时缓解颅内压或改善CSF性状 控制颅内感染 p囟门穿刺 p意义同脑室穿刺 有一定风险 p是对囟门未闭的婴幼儿实施的简便的脑室穿刺 p脑室压监测 p多采用脑室穿刺置管监测 p头影像学检查 CT MRI及MRI CSF电影 pCT p各脑室的大小 形态 p室间孔 中脑导水管 第四脑室出口狭窄的可能性 p脚间池开放或闭塞的可能性 p
10、有无占位病变 p有无室周水肿 pMRI p进一步确认上述状况 较CT更可靠 p必要时MRI增强扫描能提供更多有用信息 pCSF电影 p判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞 有一定意义 p 交通性脑积水 的确切含义是什么 p 梗阻性脑积水 和 非交通性脑积水 同一概念 否 p 非梗阻性脑积水 和 交通性脑积水 同一概念 否 p 全脑室积水一定是交通性脑积水吗 否 p ETV治疗交通性脑积水可能有效吗 可能 p 到底哪些 哪类 哪几类 脑积水适合ETV 既往脑积水分类法的局限性 梗阻性 对影像所示 脑室扩张 应尽力搞清如下八大问题 1 对脑功能状态影响如何 无症状性 代偿性 进展 性 2 颅内压高低如
11、何 高 低 正常压力 3 CSF循环有无阻塞 部位和性质如何 4 病因如何 炎症 出血后 占位压迫 5 脑室扩张严重程度如何 轻 中 重 6 年龄状况如何 婴幼儿 小儿 非小儿 7 病情进展如何 急性 亚急性 慢性 8 CSF性状如何 感染 出血 一 依据2种属性分类 确定脑积水手术适应症 1 按脑积水对脑功能影响的状况分为3种 无症状性 代偿性与进展性 2 按脑积水病人颅内压的高低分为3种 高颅压 低颅压与正常颅压 二 依据另外4种属性分类 确定脑积水手术方式 3 按脑脊液循环通路有无阻塞 阻塞的部位和性质分为12 1种 A 局限性脑积水 侧脑室内膜性阻塞 A1 或非膜性阻塞 A2 B 单侧
12、侧脑室积水 单侧室间孔膜性闭塞 B1 或非膜性闭塞 B2 C 双侧侧脑室积水 双侧室间孔膜性闭塞 C1 或非膜性闭塞 C2 D 幕上三个脑室积水 中脑导水管膜性狭窄 D1 或非膜性狭窄 D2 E 全四个脑室积水 脑室外阻塞 脚间池开放 E1 或脚间池闭塞 E2 F CSF通路无阻塞性脑积水 CSF分泌过多 F1 或 脑组织体积减少 F2 G 混合性脑积水 如孤立性第四脑室性脑积水 4 按脑积水病因病理学分为8种 先天畸形性 脑膜炎后 蛛网膜下腔积血后 颅内占位压迫 CSF分泌过多 脑组织体积减少 混合性 特发性 5 按脑室扩张的严重程度分为3种 轻度 中度与重度 6 按发病的年龄分为3种 婴幼
13、儿 小儿与非小儿 三 依据另外2种属性分类 确定脑积水手术时机 7 按病情的进展速度分为3种 急性 亚急性与慢性 8 按病人CSF化验指标分为3种 CSF正常 细胞数 0 10 mm3 蛋白 0 15 0 45 g L 糖1 5 2 5 mmol L 轻度异常 细胞数 11 50 mm3 蛋白 0 46 2 0 g L 糖1 5 2 4 mmol L 重度异常 细胞数 50 mm3 蛋白 2 0 g L 糖500例 pETV手术技术 p麻醉与体位 p切口设计 消毒铺单 p钻孔入颅 p试穿侧脑室 p扩张皮层隧道 p送镜鞘入侧脑室 p进入第三脑室 p第三脑室底部造口 p探查脚间池 p撤镜 p封闭硬
14、膜 关颅 ETV手术技术 pETV手术效果 病因对手术效果的影响 p松果体 中脑被盖肿瘤 84 p非肿瘤性导水管狭窄 77 7 p脊髓脊膜膨出 70 3 p脑室内出血 成人 62 5 p正常压力脑积水 57 1 pETV手术效果 年龄对手术效果的影响 p大于2岁 78 8 p不足2岁 54 2 p不足1岁 26 7 p 手术成功率与与年龄无关 而与积水的病因密切相关 pETV手术效果 与分流手术比较 p分流失败的病人ETV成功率 71 79 p过去接受分流手术的病人中 有3 4应首选ETV 剩下的1 4病人应在 内镜引导下实施分流 pETV手术效果的评价方法 p临床表现 相关神经系统症状和体征
15、为最重要的评价指标 p影像学 术后30 扩张的脑室无明显缩小 pETV手术技巧 p头位与体位 头皮切口的位置与形状 p永远不需扩大颅骨钻孔 8 10mm足矣 p术者左手稳稳把持内镜 眼睛不离屏幕术野 右手操作内镜手术器械 p助手一只手紧靠头皮辅助把持内镜 辅助控制内镜深度 p于第三脑室底 严格沿解剖中线 在漏斗隐窝和两侧乳头体之间造口 p本人认为 双极电凝电凝后 继续以电凝前端牵开扩大切口 p造口直径6mm以上 不应超过菲薄区域 尤其向两侧扩大要小心 p一定探查脚间池 若发现Liliquist膜不透水 一定打开 p在撤出内镜过程中 注意发现小出血点 必要时电凝 p封闭切口技术 p术中体温林格氏
16、液持续冲洗 避免进气 p术中严重出血 在视野清楚的前提底下电凝止血 否则持续冲洗或引流 p强调无菌观念 pETV适应证 pCSF阻塞部位在中脑导水管或第四脑室流出道或后颅窝 由脚间 池到蛛网膜颗粒以及静脉窦CSF循环无障碍 pETV禁忌证 p由脚间池到静脉窦CSF循环有阻塞 常见为结核性脑膜炎或蛛网 膜下腔出血后颅底和 或幕上蛛网膜下腔广泛粘连 p新近脑室系统出血 现CSF性状异常者 或颅内感染尚未得到控 制者 p头皮感染 凝血障碍 严重脏器功能障碍 pETV手术并发症 p发生率 4 4 34 4 p严重并发症 9 4 近年 666例 5 8 7 7 平均 6 8 p感染 3 p出血 2 3 p永久神经系统功能障碍 1 3 p手术死亡 0 1 p其他并发症 p 癫痫 脑脊液漏 硬膜下积液 积气 记忆力下降 下丘脑损 伤 p新生儿并发症发生率较高 小于1岁 15 最常见的是感染 pETV评价 p因该手术不需要体内永久置放异物 感染或阻塞的机会要 少于分流管手术 因此 该手术应是脑积水病人首先考虑 的术式 p脚间池开放病人ETV有效 临床上60 以上的脑积水病人可 从该手术中获益 p如何术
