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1、肺结核 讲授目的和要求 1 了解肺结核病的病因和发病机制 2 掌握肺结核病的临床表现和诊断 3 熟悉肺结核病的治疗原则及方法 4 了解肺结核咯血的抢救方法 讲授主要内容 定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 3 概述 定义 肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性 感染性疾病 临床特点 午后低热 乏力 盗汗 咳嗽 咳痰 咯血等 简介 结核病是最古老的传染病之一 传染病的头号杀手 我国2000年流行病调查资料 患病率0 367 367 10万 全国活动结核500万 菌阳患病率0 16 160 10万 全国传染源200万 涂阳0 122 122 10万 全国约有传染性结核1
2、50万 死亡 1999年 13万 年 结核菌耐药率 初始耐药18 6 获得性耐药46 5 初始耐多药7 6 获得性耐多药17 1 相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍 病因 病原体 结核分枝杆菌 抗酸染色呈红色 谗 懒 顽 变 对外界抵抗力较强 分型 灭菌方法 烈日曝晒2 h 70 酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 5 12 来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法 类脂质 蛋白质 多糖类 结核结节 干酪性坏死 免疫反应 结核菌成分 过敏反应 A 不断繁殖 B 细胞内菌 酸性抑制 C 偶然繁殖 D 休眠菌 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 病灶中不同生长
3、速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图 慢 快 发病机制 传染源 排菌病人 传播途径 呼吸道传播 易感人群 普遍易感 咳嗽 含菌微滴 吐痰 含菌尘土 结核病发生 发展 原发感染 原发性肺结核 初次感染发病 多为儿童 缺乏免疫 力 变态反应 反应轻 短暂 结核菌 易沿淋巴 血行播散 继发性肺结核 受过结核菌感染成年人 具有一定的免 疫力 变态反应 病灶反应强烈 干酪 坏死 空洞 结核菌一般不沿淋巴 血行播散 肺结核病自然过程示意图 肺外结核 V型 人体的反应性 传染 免疫 超敏反应共存 传染 感染性免疫 免疫 主要是细胞免疫 超敏反应 IV型变态反应 强烈灶反应 渗出 干酪坏死 全身反应 结核中毒
4、症状 其他表现 多发关节炎 皮肤结节红斑 疱疹角膜炎 初感染与再感染 Koch现象 变态反应 结核杆菌侵入后4 8周 机体组织对 结核杆菌及其代谢产物发生的敏感反应 结核杆菌侵入人体 变态反应 型 OT试验 阳性 未感染或未经卡介苗接种 阴性 4 8周 48 72h 14 以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠 24 48小时 10 14天 局部红肿 浅溃疡 局部红肿 溃疡 不扩散 脱落后自行愈合 坏死 经久不愈 有毒TB菌 全身扩散 皮下 郭霍现象 15 病理 渗出病变 增生病变 变质病变 结核病基本病变与机体免疫状态的关系 病变机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫力超敏反应 菌量 毒力 渗出为主 低
5、较强 多 强 浆液性或浆液 纤维素性炎 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死 结核病的转归 吸收消散 溶解播散 浸润进展 纤维钙化 临床 痊愈 合理治疗 未合理治疗 抵抗力弱 抵抗力强 恶化 起病缓慢 轻者可无症状 临床表现 结核中毒症状 n午后低热 乏力 纳差 体重减轻 盗汗 月 经不调 闭经 呼吸道症状 n咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 重者可出现呼吸困难 症状 结核面容 面色苍白 脸颊潮红 消瘦 肺部体征 1 病变小 深 可无明显体征 2 在锁骨上 下 肩胛间区叩 诊略浊 咳嗽后可闻湿罗音 3 病变大 重 浸润性肺结核或 干酪肺炎有肺实变体征 4 广泛纤
6、维化 胸膜增厚粘连 类似实变征 实变征 胸廓畸 形 气管移位 5 胸腔积液 体征 原发型肺结核 型 1 初次感染 多见于儿童 轻 短 无明 显体征 2 病灶特点及X线征象 原发综合征 肺部原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结炎 3 转归 血行播散 病灶愈合 但有复发 可能 血行播散型肺结核 型 多由 型发展而来 也可继发于肺内 外结 核 儿童 青少年多见 分为急 亚急 慢性三型 以急性型多见 急性粟粒型肺结核 1 起病急 严重毒血症状 常伴有结核性 脑膜炎 2 肺部体征不明显 可有较明显气急紫绀 3 X线胸片 两肺布满大小均匀的粟粒样结 节状阴影 继发性肺结核 型 1 浸润型肺结核 2 干酪性肺炎
7、3 结核球 4 慢性纤维空洞型肺结核 浸润型肺结核 最常见类型 多见于青年 属于活动性肺结核 病变以渗出为主 中央有干酪样坏死 周围为病灶周围炎 干酪性肺炎 由浸润型肺结核恶化进展 而来 或由急 慢性空洞内的细 菌经支气管播散所致 机体免疫力低 并对结核菌超敏反应过高 起病急 病情重 病死率 高 又称 百日痨 奔 马痨 可分小叶性和大叶性 结核球 孤立的有纤维包 裹的境界分明的 球形干酪样坏死 灶 直径约2 5 cm 单个或多个 常位于肺上叶 病变相对静止 慢性纤维空洞型肺结核 多由浸润型发展而来 继发性肺结核的晚期类型 肺内厚壁空洞形成 内层为干酪样坏死 中层为结核肉芽组织 外层为纤维结缔组
8、织 双肺多发病灶 肺纤维化 硬化性肺结核 是结核病的重要传染源 结核性胸膜炎 型 多由原发灶或肺门淋巴 结病灶中的病原菌播散 至胸膜所致 多见青少年 分干性和渗出性 渗出性胸膜炎常见 多由原发灶或肺门淋巴 结病灶中的病原菌播散 至胸膜所致 肺外器官结核病 型 肠结核病 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核病 骨与关节结核病 并发症 自发性气胸 脓气胸 肺气肿 支气管扩张 继发感染 肺原性心脏病 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 诊断方法 临床表现 病史和临床表现 结核中毒症状 诊 断治疗经过 肺结核接触史 飞沫痰液 诊断方法 X线特点 双
9、肺弥漫性栗粒样改变 呈毛玻璃样 34 38 39 结核性胸膜炎 颅内结核肾结核 诊断方法 痰菌检查 反复多次检查 3次 涂片抗酸染色 5000 10000条 ml 集菌 10000条 ml 培养 生长慢 4 6周 动物接种 豚鼠 PCR Tb DNA 诊断方法 结核菌素试验 判断标准 48 72h看皮肤硬结直径 5mm 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20 mm或皮肤水泡 淋巴管炎强阳性 诊断方法 纤维支气管镜检 包裹性胸腔积液 诊断方法 胸腔镜 脏层胸膜干酪样坏死物治疗前后 诊断方法 实验室检查 血象 一般正常 淋巴分类 型WBC可 或 血沉 增快提示活动性 正常者不能排除活 动性 结
10、核抗体检测 Tb IgG IgM 病理 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 诊断程序 1 可疑症状者筛选 痰菌及x线检查 2 x线异常阴影 系统检查 确定是 否为肺结核 3 确定有无活动性结核 x线是否有 炎性成分 有无症状 4 是否排菌 查痰 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 肺结核 结核性胸膜炎 型 继发型肺结核 型 血行播散型 肺结核 型 肺外结核 型 原发型肺结核 型 1998年中华结核病分会结核病分型 诊断要点 1 结核病接触史 2 结核中毒症状 咳嗽 咯血等 3 锁骨上 下或肩胛间区局限性
11、湿罗音 咳 嗽后出现 4 X线 早期诊断的重要方法 5 痰检 确诊的主要方法 是衡量疗效 判 断病情的重要指标 6 其它 OT试验 ESR等 确诊 找到结核菌或病理检查发现结核结节 干酪样病灶 另 菌阴肺结核 1 典型结核症状x线表现 2 抗结核治疗有效 3 临床排除其它非结核疾病 4 PPD强 Tb 抗体 5 PCR和探针检测 6 肺外组织病理证实Tb 7 BAC液检出抗酸菌 8 支气管或肺组织病检 具备1 6中三项 或7 8中一项可确诊 诊断标准 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 肺结核诊断记录方法 病变部位 范围 以二 四前肋 内端下缘作水
12、平 线 将肺分为上 中 下肺野 肺结核诊断记录方法 痰菌结果 涂 集 培 未查 无痰 化疗史 初治 既往未用抗结 核前治疗 或用药时间 1月新发病例 复治 既往抗结核1 月以上新发病例 复发 病例 初治失败病例 记录举例 继发型肺结核 双上 涂 复治 鉴别诊断 慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 肺癌 淋巴瘤 结节病 发热病 伤寒 败血症 白血病 右上肺肺炎 浸润性肺结核 干酪样肺 肺癌肺门淋巴结结核 肺结核 肺癌 右上肺肺脓肿慢纤空 支气管扩张 治疗 化学治疗 对症治疗 手术治疗 化疗治疗 适应症 活动性肺结核 原则 早期 联用 适量 规律 全程 目的 作用 杀菌 灭菌 防止耐药菌产生
13、第一线药物 药 名 缩写 作用 副作用 异烟肼 INH 杀菌 周围神经炎 链霉素 SM 杀菌 前庭功能紊乱 过敏 第 对脑神经损害 吡嗪酰胺 PZS 杀菌 胃肠反应 肝功能损害 利福平 RFP 杀菌 肝功能损害 乙胺丁醇 EMB 抑菌 球后视神经炎 64 第二线药物 阿米卡星A 杀菌 耳毒性 肾毒性 氨硫脲 TB1 抑菌 WBC减少 贫血 左氧氟沙星 杀菌 胃肠反应 阿奇霉素 杀菌 胃肠反应 化疗药物作用 杀菌剂 INH RFP 对细胞内外 生长或近乎静止结 核菌均可杀灭 全杀菌剂 SM 对细胞外结核菌有杀灭作用 PZA 对细胞内结核菌有杀灭作用 抑菌剂 EMB等 半杀菌剂 目前我国规划的全程
14、督导化疗方案 1977年国际防痨肺病联合会提出 DOTS 即直接督导下的短程化疗 是目前最有效的控制结核病新策略 每日用药 间歇用药 初治 涂 2HRZE 4HR 2H3R3Z3 4H3R3 初治涂 2HRZE 4HR 2H3R3Z3 4H3R3 复治 涂 2HRZSE 4 6HRE 2H3R3Z3S3E3 6 H3R3E3 对症治疗 1 发热 卧床 抗痨 选用抗生素 2 盗汗 颠茄酊 0 3 0 6 ml 3 咳嗽 咳痰 4 咯血 窒息是咯血致死的主要原因 小量咯血 半卧位 镇静 止咳 止血 大量咯血 解除气道阻塞 患侧卧位 头低足高 注意清理呼吸道 防止窒息 吸O2 指导轻咳 镇静 止血 垂体 后叶素 必要时气管插管 糖皮质激素 u仅用于结核毒性症状严重者 在使用 有效抗结核药物的同时 加用糖皮质 激素 酌情输血 人工气腹 萎陷疗法 手术治疗 复习思考题 1 肺结核常见的临床类型是哪些 2 试述肺结核的诊断要点 3 抗结核化疗的原则是什么 4 常用的抗结核药物有哪些 谢 谢
