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1、调剂差错与防范 主要内容 1 药药品调剂调剂 相关法律法规规 2 差错错的危害 类类型 分级级 3 调剂调剂 差错错案例分析 4 调剂调剂 差错错防范 处处方审审核 药药品调调配 分包装 标签标签 粘贴贴 发药发药 交待 每一个步骤骤都可能发发生差错错 调剂调剂 差错错是客 观观存在的 发发生原因是复杂杂的 有人为为因素 也有管理体系中的非人为为因素 是不可忽视视的 主观观 客观观并存的医疗问题疗问题 调剂调剂 差错错 应该给应该给 的药药 实际给实际给 的药药 三级综级综 合医院评审标评审标 准实实施细则细则 4 15 3 5 1 有差错错分析制度和改进进措施 定期进进行差错错防范培训训 2
2、 调剂调剂 室年出门门差错错率 0 01 保证证患者安全 有效 经济经济 合理的用药药 防止 用药药差错错是药师药师 的职责职责 药药品调剂调剂 相关法律法规规 中华华人民共和国侵权责权责 任法 第七章 医疗损疗损 害责责任 第五十四条 患者在医疗疗活动动中受到损损害 医疗疗机构及其 医务务人员员有过错过错 的 由医疗疗机构承担赔偿责赔偿责 任 中华华人民共和国药药品管理法 第四章 医疗疗机构药剂药剂 管理 第二十七条医疗疗机构的药剂药剂 人员调员调 配处处方 必须经过须经过 核 对对 对处对处 方所列药药品不得擅自更改或者代用 对对有配伍 禁忌或者超剂剂量的处处方 应应当拒绝调绝调 配 必要
3、时时 经处经处 方医师师更正或者重新签签字 方可调调配 处处方管理办办法 第五章 处处方的调剂调剂 第二十九条取得药药学专业专业 技术术任职资职资 格的人员员方可从事 处处方调剂调剂 工作 第三十五条药师应药师应 当对处对处 方用药药适宜性进进行审审核 第三十七条药师调剂处药师调剂处 方时时必须须做到 四查查十对对 第五十八条药师药师 未按照规规定调剂处调剂处 方药药品 情节严节严 重的 由县级县级 以上卫卫生行政部责责令改正 通报报批评评 给给予警 告 并由所在医疗疗机构或者上级单级单 位给给予纪纪律处处分 药药品调剂调剂 相关法律法规规 医疗疗事故处处理条例 第一章 总则总则 第二条 本条
4、例所称医疗疗事故 是指医疗疗机构及其医务务人 员员在医疗疗活动动中 违违反医疗疗管理法律 行政法规规 部门门 规规章和诊疗护诊疗护 理规规范 常规规 过过失造成患者人身损损害的 事故 药药品调剂调剂 相关法律法规规 给给病人及家属带带来痛苦及伤伤害甚至生命危险险 给给医院各级领导级领导 及差错错当事人带带来巨大的精神压压力 给给医院的正常秩序造成混乱 给给医院造成经济经济 上的损损失 有时时是巨额赔偿额赔偿 给给医院的信誉带带来很大的损损失 差错错的危害 美国每年因用药药差错错造成的伤伤害约约8 9亿亿美元 每年约约1300万人因差错错受到伤伤害 美国每年约约有9 800人因为为吃错药错药 品
5、而丧丧命 差错错的危害 FDA对对1993 1998年间间用药药差错错死亡病例分析 41 病例存在给药剂给药剂 量不当 16 病例为给药错误为给药错误 10 病例是给药给药 途径错误错误 2003年WHO将发错药发错药 列为为当年的防治重点 差错错的危害 国内资资料显显示 药师药师 引起的用药药差错错占总总数的8 89 差错类错类 型包括 药药物调调配差错错 5 56 药药物监测监测 差错错 3 33 药药物制备备差错错 给药给药 技术术性差错错 药药物变质变质 性差错错 监测监测 性差错错 顺应顺应 性差错错 其他 处处方性差错错 忽略性差错错 用药时间药时间 差错错 无处处方权权医生差错错
6、 用药剂药剂 量差错错 用药剂药剂 型差错错 用药药差错错的类类型 NCC MERP 美国药药品差错报错报 告和预预防合作国家委员员会 主要工作是促进进用药药差错错的报报告 评评价和预预防 NCC MERP对对用药药差错错分为为七个等级级 A级级 没有发发生差错错 B级级 差错错没有造成患者损伤损伤 C级级 差错错造成患者额额外的治疗监测疗监测 但没有改变变患者生命 体征及损伤损伤 D级级 差错错造成患者额额外的治疗监测疗监测 改变变患者生命体征 但无损伤损伤 E级级 造成患者需药药物治疗疗或延长长住院日 F级级 造成患者永久性伤伤害 G级级 造成患者死亡 差错类别错类别 中国执业药师应试执业
7、药师应试 指南 A类类 客观环观环 境或条件可能引发发差错错 未发发生 B类类 发发生差错错但未发给发给 患者 C类类 差错发给错发给 患者但未造成伤伤害 D类类 需要监测监测 差错对错对 患者的后果 并根据后果判断是否需 要采取措施预报预报 和减少伤伤害 E类类 差错错造成患者暂时暂时 性伤伤害 需要采取预预防措施 F类类 差错对错对 患者的伤伤害可导导致或延长长患者住院 G类类 差错导错导 致患者永久性伤伤害 H类类 差错导错导 致患者生命垂危 I类类 差错导错导 致患者死亡 用药药差错错按发发生频频率排列 剂剂量不当 过过量 剂剂量不足 给药给药 次数过过多 规规格或浓浓度错误错误 药药
8、品错误错误 包括给给予过过期药药品 剂剂型错误错误 技术错误术错误 包括不恰当的破坏药药片 给药给药 途径错误错误 调剂调剂 差错错案例分析 药药品名称引起的调调配差错错案例 10 氯氯化钠钠注射液错发为错发为 10 氯氯化钾钾注射液 药药品剂剂量引起的差错错案例 1 药药品打开包装盒抽取完药药品后又把口再封上 再次 调调配时时按全量发发出 2 本身厂家装量不足 未经经核对对直接发发出 处处方 地高辛片0 25mg 7片 每日1次 每次0 5片 实发实发 地高辛片0 25mg 7片 每日1次 每次2片 小儿处处方 氨茶碱片每次 10mg 1 10 片 误为误为 每次100mg 每次1片 处处方
9、 盐盐酸吡格列酮酮片 45mg t i d 7 该药该药 最大推荐剂剂量为为45mg 1次 日 药药品包装 规规格引起的差错错案例 发药发药 交待与用药药指导导引起差错错的案例 用法用量交待不清楚 造成病人误误用 饭饭前服 饭饭后服 空腹服用及两餐中间间服用 达喜应应口嚼碎服 不应应口嚼碎服或掰掰开服的药药品 肠肠溶制剂剂 包衣型长长效制剂剂 氯氯化钾钾 乌乌洛托品 氯氯化铵应铵应 告诉诉病人用水化开或稀释释后再服 混悬剂应摇悬剂应摇 匀后用 喷雾剂喷雾剂 高锰锰酸钾钾片足量水溶解后座浴 不可口服 为为病人摆摆口服药药未去掉锡锡箔片 直接吞服 特殊包装药药品 如 带带定量旋钮钮 患者名字信息未
10、确认发错药认发错药 尤其姓名相同者 防范给药设备给药设备 的差错错 1 自动药动药 品单剂单剂 量摆药摆药 机 由于临临床非整片口服药药品以及没做药药盒的药药品 品种较较多 造成外摆摆加药药 产产生摆错摆错 漏摆摆 药药品的隐隐 患 同时时由于自动摆药动摆药 药师对药药师对药 粒外观观准确识别识别 能力下降 核对时对时 不能及时发现摆错时发现摆错 的药药粒 认认真核对对外摆摆加药药的医嘱 建立 药药粒外观图观图 反复温习习 提高核对对准确率 2 药药品智能存取机 多因上药错误药错误 而造成发药发药 差错错 应应加强设备设备 投药补药药补药 管理 如进进行扫码补药扫码补药 或进进行双核对对后补药
11、补药 整盒发药发药 机能有效提高发药发药 准确率 3 静脉药药物配置中心 PIVAS PIVAS差错错的产产生由以下几方面引起 1 药师药师 排药药及核对药对药 品时时不仔细细 混淆大输输液和药药品 的规规格 厂家 混淆外观观相似的药药品 针剂摆药针剂摆药 机能有 效提高准确率 2 药师药师 在输输液标签标签 上未对对半量及胰岛岛素等特殊用量药药 品做醒目标记标记 造成加药药量出错错 和核对对忽略 交叉配置易引发发配置错误错误 剂剂量 3 药师对药药师对药 品的药药理作用 理化性质质知识识不全 造成 药药物与药药物 药药物与溶媒之间间配伍禁忌 包括稳稳定性改 变变 4 无菌观观念不强或简简化消
12、毒程序 导导致输输液污污染 引 发输发输 液反应应 5 成品输输液的不溶性微粒 漏液等未认认真检查检查 1 加强药师药师 思想教育和责责任心教育 培养药师职业药师职业 道德规规 范 2 加强药师药师 的业务业务 学习习 对药师进对药师进 行法规规和专业专业 培训训 更 新 知识结识结 构 强化安全意识识 3 建立制定适合本院实际实际 工作情况的调剂调剂 流程 建立并严严格 执执行规规范的调剂调剂 操作规规程 并注重多环节环节 核对对 是预预防 调剂调剂 差错错的根本措施 4 合理调调整药药房布局 药药品摆摆放有序 正确的贮贮藏条件 对对易混淆药药品分开摆摆放 高危药药品醒目标识标识 及时时清理
13、 过过 期药药品 最大程度避免因人为为因素造成的差错错 5 引进进合理用药药系统统 配置先进进的硬件设备设备 自动药动药 品单单 剂剂 量摆药摆药 机 药药品智能存取机 调剂调剂 差错错防范 6 开设设用药药咨询询窗口 为为患者提供精细细用药药交待和用药药指 导导 7 建立药药房用药药差错错登记记 分析 处处理制度 建议对议对 用药药差错错当事人实实行非惩罚惩罚 性处处理 鼓励其分析 差错错原因 吸取教训训 总结经验总结经验 目的是本单单位不再发发 生此类类差错错 8 促进药进药 品生产产的改进进 说说明书书 包装 9 定期发发布用药药安全信息 10 引进药进药 品条形码码管理 药药品条形码码制将降低用药药差错错 小贴贴士 建立高危药药品的警示系统统 高危药药品提示 最大剂剂量提示 最大疗疗程提示 给药给药 方式提示 给药间给药间 隔提示 WHO提倡 5R 正确的药药品 正确的剂剂量 正确的时间时间 正确的给药给药 方法 正确的病人 不足之处请处请 各位专专家指正
