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1、2015城乡居民健康档 案管理服务规范 河南省郸城县疾病预防控制中心 文库专用 2 vv20092009年年4 4月月6 6日 中共中央日 中共中央 国国 务院出台的关于深化医药卫生务院出台的关于深化医药卫生 体制改革的意见和实施方案 体制改革的意见和实施方案 其中明确提出要其中明确提出要 促进基本公共促进基本公共 卫生服务均等化卫生服务均等化 使城乡居民 使城乡居民 平等的享有基本公共卫生服务平等的享有基本公共卫生服务 的权利 的权利 第一章第一章 居民健康档案管理服务规范解读居民健康档案管理服务规范解读 文库专用 3 中央财政下拨中央财政下拨20092009年基本年基本 公共卫生服务补助资
2、金公共卫生服务补助资金104104 亿元 这标志着城乡居民免亿元 这标志着城乡居民免 费获得基本公共卫生服务迈费获得基本公共卫生服务迈 出了实质性的步伐 出了实质性的步伐 文库专用 4 vv根据国家新医改要求 从根据国家新医改要求 从20092009年开始 年开始 国家基本公共卫生服务项目主要包括 国家基本公共卫生服务项目主要包括 逐步在逐步在全国统一建立居民健康档案 并全国统一建立居民健康档案 并 实施规范管理 实施规范管理 定期为定期为6565岁以上老年人做健康检查 岁以上老年人做健康检查 为为3 3岁以下婴幼儿做生长发育检查 岁以下婴幼儿做生长发育检查 为孕产妇做产前检查和产后访视 为孕
3、产妇做产前检查和产后访视 为高血压 糖尿病 精神疾病 艾滋病为高血压 糖尿病 精神疾病 艾滋病 结核病等人群提供防治指导服务 结核病等人群提供防治指导服务 文库专用 5 2009 2009年年1010月 月 国家基本公共卫生服国家基本公共卫生服 务规范 务规范 20092009年版 年版 正式颁布正式颁布 20112011年又发布了新的规范年又发布了新的规范 国家基本公共卫生服务工作规范 2011年版 v新增服务项目和内容有 v 1 将儿童保健管理人群从0 3岁扩大到0 6岁 并增加儿童 口腔保健等服务内容 v2 增加孕产妇 65岁以上老年人等重点人群检查项目 增 加健康教育服务内容 提高服务
4、频次 v3 增加高血压 糖尿病 重性精神疾病患者管理人数 v4 增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处 置和食品安全信息报告 职业卫生咨询指导等服务项目 v2009年版 规范 有10项服务项目 v2011年版 规范 有11项服务项目 v5 利用各种健康主题日开展公众健康咨 询活动每个社区卫生服务中心 乡镇卫 生院至少9次 年 v6 修改了编号 16位 17位 v7 明确了不同重点人群的辅助检查项目 具体内容 v城乡居民健康档案管理服务规范 v健康教育服务规范预防接种服务规范 v0 6岁儿童健康管理服务规范 v孕产妇健康管理服务规范 v老年人健康管理服务规范 v高血压患者健康管理服务规
5、范 v2型糖尿病患者健康管理服务规范 v重性精神疾病患者管理服务规范 v传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 v卫生监督协管服务规范 文库用 9 第二章第二章 居民健康档案概述居民健康档案概述 uu居民健康档案居民健康档案是以个人健康为核心 动态测量和收是以个人健康为核心 动态测量和收 集生命全过程的各种健康相关信息 为满足居民个集生命全过程的各种健康相关信息 为满足居民个 人健康管理需要而建立的信息资源库 人健康管理需要而建立的信息资源库 uu健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具 它是健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具 它是 居民健康管理过程的规范 科学记录 居民健康管理过程的规
6、范 科学记录 uu健康管理 疾病防治 健康教育 健康促进健康管理 疾病防治 健康教育 健康促进 文库专用 10 四个要素四个要素 贯穿整个贯穿整个 生命过程生命过程 涵盖各种涵盖各种 健康相关因素健康相关因素 以个人健康以个人健康 康为核心康为核心 信息多渠道信息多渠道 动态收集动态收集 文库专用 11 目的和意义目的和意义 基层卫生服务规范化 实施预防保健服务 卫生资源 合理利用 评价服务质量 科学决策 与管理 满足居民 卫生服务需求 教学科研 12 健康档案管理要素健康档案管理要素 vv服务对象服务对象 vv辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民辖区内常住居民 包括居住半年以上
7、的户籍及非户籍居民 vv主要分为两大类主要分为两大类 乡镇卫生服务机构就诊 或参加周期性健康体检 寻求乡镇卫生服务机构就诊 或参加周期性健康体检 寻求 健康咨询 指导等 的农村常住居民 健康咨询 指导等 的农村常住居民 重重点管理人群 以点管理人群 以0 0 6 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性岁儿童 孕产妇 老年人 慢性 病患者 病患者 重性精神疾病患者等人群为重点等人群为重点 文库专用 13 vv确定需要建立个人健康档案的服务对象确定需要建立个人健康档案的服务对象 首次就诊者首次就诊者 在自愿原则的基础上在自愿原则的基础上 重点管理人群重点管理人群 按有关管理要求和规定建立按有关管理要求和规
8、定建立 建立居民健康档案的基本要求 v一 资料的真实性 资料必须能真实反映社 区居民的健康状况 健康档案除具有医学效 应外 还具有法律效应 v二 资料的科学性 居民健康档案是一种医 学信息资料 因而应具有可交流性 这就要 求资料记录的规范化 各种图表 文字描述 单位使用等都要符合有关规定要求 v三 资料的完整性 所建的健康档案一定要齐全 一份完整的社区卫生 服务档案 应包括个人 家庭和社区三个部分 所记的内容必须完整 能反映病情 就医背景 病情变化 潜在的危险因素 问题的评价结 果 处理计划等 并能从生物 心理 社会三个层次去记录 v四 资料的连续性 健康档案是以问题为导向的记录方式 把个 人
9、的健康问题进行分类记录 每次患病的资料可以累加 从而得到了 资料的连续性 要保持资料的连续性 这就要求全科医师必须善于观 察 勤于记录 v五 资料的可用性 居民健康档案记录了居民的 完整健康信息 因此理想的健康档案不是死档案 而应是保管简便 查找方便 能充分发挥使用 价值的 活 档案 社 区 居 民 健 康 档 案 个 人 家 庭 社 区 一个人从出生到死亡的整个过程中 其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和 以家庭为单位 记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况 社会及经济状况 疾病动态 预防保健服 务利用情况等的资料信息 以社区为范围 通过入
10、户居民卫生调查 现场 调查和现有资料搜集等方法 收集 记录和反 映社区主要卫生特征 环境特征以及资源及其 利用状况的信息 并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断 内涵 内涵 内涵 健康档案概念与内涵健康档案概念与内涵 居 民 个 人 健 康 档 案 以问题为 导向记录 以预防为 导向记录 病人的基础资料 健康问题 目录 问题描述 病程流程 表 化验及检查的项目及结 果 转会诊记录等 周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病 人教育 危险因素筛查及评 价等 个人健康档案概念与内涵个人健康档案概念与内涵 问题描述 家庭主要 问题目录 家庭评 估资料 家系图 家庭的 基本资料 居民家庭 健
11、康档案 家庭档案概念与内涵家庭档案概念与内涵 文库专用 22 建立居民健康档案的基本原则建立居民健康档案的基本原则 n n 自愿与引导相结合自愿与引导相结合 n n 体现健康管理和连续服务的特体现健康管理和连续服务的特 点点 健康档案的建立 v谁来建 专业预防保健人员 预 防专干 妇幼专干 卫生院指定的专职或兼 职公共卫生服务人员 卫生院和村卫生室医师 v怎么建 辖区居民到卫生院 卫生室接受服务时 看病 预防接种 咨询 体检 入户调查 疾病筛查 确定建档对象 询问 分类 建立健康档案 归档 保管调用 更新 具体流程 发放居民健康信息卡 基本程序基本程序 服务 对象 分类 到乡镇卫生院就诊 或寻
12、求健康咨询 指导等 的本社区 辖区 常住居民 社区卫生 服务重点 管理人群 本社区常住中老年人 育龄 期和更年期妇女 孕产妇 0 6岁儿童 高血压及糖尿 病等部分病种的慢性病病人 建档对象 的确定 本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档 确定建档对象确定建档对象 社区居民健康档案管理服务流程图 60 6岁儿童 社区居民健康档案管理服务流程图 续 0 6 0 6 档案的保存保管 v条件要求 具有必需的档案保管设施设 备 防盗 防晒 防高温 防火 防潮 防尘 防鼠 防虫 等要求 指定专 兼 职人员负责健 康档案管理工作 v目标要求 保证健康档案完整 安全 v方法 医疗卫生服务过程中填 写的健康
13、档案相关记录 表单 装入居民健康档 案袋统一存放 可以家庭为单位集中存 放保管 有条件的地区录入计算 机 建立电子化健康档 案 v乡镇卫生院 v入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用 年度复诊或周 期性健康检查 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访 居民健康档案的维护 调用 v乡镇卫生院 v入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新 年度
14、复诊或周 期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访 对一般复诊填写接诊记录和 或 其它应记录的项目 并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 接诊完毕 由接诊医生将居民 健康档案汇总 归档 对重点管理人群 由责任医生填 写居民个人健康档案中的接诊记 录或相应的随访表 并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 接诊完毕 由责任医生将居民 健康档案汇总 归档 对年检者接诊医生或责任医生应 根据年检表的内容 为就诊者进 行检查 并填写新一年度的健康 管理年检表 同时 根据情况补 充或更新居民个人健康档案中的 长期
15、性健康问题目录或暂时性健 康问题目录 接诊完毕 由接诊 医生或责任医生将居民健康档案 汇总 归档 居民健康档案的维护 更新 文库专用 31 vv入户开展医疗卫生服务时 应事先查阅服务对象的入户开展医疗卫生服务时 应事先查阅服务对象的 健康档案并携带相应表单 在服务过程中记录 补健康档案并携带相应表单 在服务过程中记录 补 充相应内容 充相应内容 vv对于需要转诊 会诊的服务对象 由接诊医生填写对于需要转诊 会诊的服务对象 由接诊医生填写 转诊 会诊记录 转诊 会诊记录 vv所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇 总 及时归档 总 及时归档 vv
16、居民健康档案可与新农合医疗工作相结合 居民健康档案可与新农合医疗工作相结合 文库专用 32 vv加强信息化建设 逐步创造条件利用计算加强信息化建设 逐步创造条件利用计算 机管理健康档案 机管理健康档案 第三章 居民健康档案的主要内容 建档对象 辖区内居民 常住居民重点人群 常住人口 v居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上 重点人群 v0 6岁儿童 v孕产妇 v老年人 65岁 v慢性病患者 v重性精神病 重点疾病 疾病 高血压 糖尿病 艾滋病 结核病 精神疾病 建档内容 v个人基本信息 v健康体检 v重点人群健康管理记录 v其他医疗卫生服务记录 个人基本信息表 姓名 编号 性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 RH阴性 1否 2是 3不详 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 技校 中专 5大学专科及以上 6不详 职 业 1国家机关 党群组织 企业 事业单位负责人
