《【精编】社区居民健康档案管理规范课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【精编】社区居民健康档案管理规范课件（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、社区居民健康档案管理规范 杰康医疗 目 录 一 项目背景 二 项目内容 三 健康档案文本概貌 四 相关记录表说明 社区居民健康档案是开展社区卫 生服务的重要依据 是记录有关居民 健康信息的系统化文件 是社区卫生 服务工作中收集 记录社区居民健康 信息的重要工具 一 项目背景一 项目背景 建立社区居民健康档案 能够了解社区 居民的健康状况 掌握社区居民主要健康问 题和流行病学特征 为筛选高危人群 开展 疾病管理 采取针对性预防措施奠定基础 社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民 健康档案 并严格管理和有效利用 有针对 性的开展系统的社区卫生服务 项目背景 决策管理部门 通过社区卫生服务获得居民健
2、康信息 并及时进行健康评估 为决策管理部门完 善社区健康保障体系提供理论依据 健康档 案中反映出来的社区居民健康状况 危险因 素 以及由其分析出来的卫生需求 是卫生 管理机构制定区域卫生规划 卫生服务计划 进行卫生服务效果 效益评价的依据 项目背景 社区卫生服务机构社区卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息 为居民提 供便捷 有效和连续性社区卫生服务 提高工作 效率和资源利用效率 用于实现基本功能 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的 基线健康资料 保证了社区卫生服务医疗 预防 保健 康复 计划生育 健康教育六位一体功 能的实现 项目背景 用于社区卫生诊断 应用流行病学及医学统计学方法
3、对健康档案中记载的卫生问题进行分 析总结 并在此基础上制定社区卫生 服务规划 实施后对其进行评价 至 此一个建立在健康档案基础上的社区 诊断完成 项目背景 用于预测需求 连续完整的健康档案记录了社 区居民疾病 健康状况 也记录了 医疗 预防 保健等服务发生的点 位 由此可以估计出社区居民对卫 生服务的需求 项目背景 总体目标总体目标 根据我国社会发展现阶段特点 建立符合我国国情 适 应于社会卫生服务要求的标准化社区居民健康档案管理规 范 通过居民健康档案的科学化和规范化 实现社区健康信 息的动态 交互和综合管理 形成社区居民健康档案综合 管理技术体系 以满足社区卫生服务的需要 为社区卫生 服务
4、决策提供科学依据 指导全国社区居民健康档案的建 立 使用和管理工作 为实现社区全人群的连续 综合 适宜 经济的健康管 理 实现人人享有基本卫生保健的宏伟目标提供有力的信 息技术支撑 项目背景 目前 社区卫生服务在全国各地广泛开 展 各地都建立了社区健康档案 并积累了 一定的经验 但是 各地的健康档案只注重形式 不 注重内涵 只注重数量 不注重质量 因此 无法满足社区居民连续性 综合性 协调 性 整体性 人性化和个性化的社区卫生服 务需求 项目背景 现状 现状 2003 年全国11 个省 自治区 直辖市 的708 个社区卫生服务机构进行了社区卫生服 务现况调查 85 5 的社区卫生服务中心为居
5、民建立了健康档案 有78 7 的社区卫生服务站 为居民建立了健康档案 东 中 西部三地的建 档率无显著性差异 项目背景 现状 现行健康档案的几个特点 以疾病为核心 内容不完整 信息不连续 档案内容 形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行 重复采集信息 浪费资源 信息采集和利用方式单一 居民建档 积极性不高 信息利用不充分 项目背景 规范制定原则 科学性 有效性 可行性 规范化 以人为本 以健康为中心 项目背景 二 项目内容 技术手册 第一章 社区居民健康档案概述 基本概念 目的意义 基本要求 第二章 流程说明 基本程序 档案建立 档案维护 第三章 流程说明 档案编码 问题描述 档案管理 第
6、四章 相关记录表说明及填表要求 附件 健康档案文本 常见疾病编码 居民信息卡 概念与内涵概念与内涵 社 区 居 民 健 康 档 案 个 人 家 庭 社 区 一个人从出生到死亡的整个过程中 其 健康状况的发展变化情况以及所接受的 各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位 记录其家庭成员和家庭 整体在医疗保健活动中产生的有关健康 基本状况 疾病动态 预防保健服务利 用情况等的资料信息 以社区为范围 通过入户调查 现场调查 和现有资料搜集等方法 收集 记录和反 映社区主要卫生特征 环境特征以及资源 及其利用状况的信息 并在系统分析的基 础上做出的社区卫生诊断 内涵 内涵 内涵 居 民 个 人 健 康 档
7、 案 内涵内涵 以问题为 导向记录 以预防为 导向记录 病人的基础资料 健康问题 目录 问题描述 病程流程 表 化验及检查的项目及结 果 转会诊记录等 周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病 人教育 危险因素筛查及评 价等 内涵内涵 问题描述 家庭主要 问题目录 家庭评 估资料 家系图 家庭的 基本资料 居民家庭 健康档案 社区综合环境 支持保障能力 与发展潜力 社区健康 问题与危险 因素信息 社区健康问题 重点受累人群 主要危险因素 社区卫生服务机构 供给能力 工作效 率 可挖掘潜力 社区环社区环 境特征信息境特征信息 社区卫社区卫 生资源信息生资源信息 需方信息 供方信息 目的和
8、意义目的和意义 2 全科医 疗实践 3 实施预防 医学措施 4 卫生服务 规范化 5 卫生资源 合理利用 6 评价服务质量 7 科学决策 与管理 8 教学科研 1 满足社区居民 卫生服务需求 多重 需要 设计要科学 合理 记录格 式要简洁 明了 文句描述 要条理清晰 善于使用关键 词 关键句 是保管简便 查找方便 能 充分体现其使用价值的 活 资料 以问题为导向的记录方式是 把居民的健康问题进行分类 记录 每次患病的资料可以 累加 从而保持了资料的连 续性 有别于以疾病为导向 的记录方式 各种资料必须齐全各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整所记录的内容必须完整 按医学科学通用规范记录 图表
9、文字 计量单位使用符合 有关规定 准确无误 健康问题名称符合疾病分类标准 健康问题描述符合医学规范 如实地记载 调查不太明晰的情况 不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力 基本要求基本要求 连续性连续性 真实性真实性 科学性科学性 完整性完整性 可用性可用性 居民个人健康档案 技术流程 多元化 信息采集方式 居民个人健康档案建立和使用的基本程序居民个人健康档案建立和使用的基本程序 档案建立原则 档案建立主体 自愿自愿 政策导向政策导向 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 社 区 卫 生 服 务 人 员 患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检 基本程序基本程序 确定建档对象 询
10、问 分类 建立健康档案 归档 保管 调用 更新 具体流程 发放居民信息卡 社区居民健康档案管理流程图 社区居民健康档案管理流程图 续 确定建档对象 服务服务 对象对象 分类分类 到社区卫生服务中心就诊 或寻求健康 咨询 指导等 的本社区常住居民 社区卫生 服务重点 管理人群 本社区常住中老年人 育龄 期和更年期妇女 孕产妇 0 3岁儿童 高血压及糖尿 病等部分病种的慢性病病人 建档对象 的确定 本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档 精神分裂症 患者年检表 现有疾病管理效果 及下次年检目标表 健康评价表 建立居民个人健康档案 填写首页 填写年检表 询问个人一般情况 询问个人 健 康 史 包
11、括姓名 性别 出生日期 民族 身份证号 家庭住 址 联系电话 工作单位 联系人姓名与电话以及是否 为常住人口 血型 文化程 度 从事职业 婚姻状况 医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质 有害因素暴露史 慢性病 既往史 手术史 外伤史 家族史 遗传病史 有 无残疾等 生活方式及 疾病用药情况表 健康检查表 妇女年检表 概念 各类社区管理人群随访表 孕 产 妇 健康管理记录表 0 3岁儿童健康管理记录表 建立居民个人健康档案 填写服务记录表 填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录 转诊单 填写健康问题目录 长期性健康问题目录 暂时性健康问题目录 填写居民 信 息 卡 长期性健康问题 建档对象存
12、在的能够长期影响其 健康状况的慢性病 危险生活行 为方式 不良心理状态以及相关 的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题 指暂时性的 急性疾病或 生活事件 居民健康档案的维护 调用与更新 中心 站 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用 年度复诊或周 期性健康检查 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访 居民健康档案的维护 调用与更新 中心 站 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊
13、 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新 年度复诊或周 期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理 人群随访 对一般复诊填写接诊记录和 或 其它应记录的项目 并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 接诊完毕 由接诊医生将居民 健康档案汇总 归档 对重点管理人群 由责任医生填 写居民个人健康档案中的接诊记 录或相应的随访表 并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录 接诊完毕 由责任医生将居民 健康档案汇总 归档 对年检者接诊医生或责任医生应 根据年检表的内容 为就诊者进 行检查 并填写新一年度的健康 管理年检表
14、同时 根据情况补 充或更新居民个人健康档案中的 长期性健康问题目录或暂时性健 康问题目录 接诊完毕 由接诊 医生或责任医生将居民健康档案 汇总 归档 三 居民个人健康档案文本概貌 首 页 一般情况表 问题目录 长期性健康问题 暂时性健康问题 年检记录 健康管理年检表 特定人群健康管理年检表 妇女 精神分裂症患者 服务记录 重点人群健康管理随访表 高血压等 暂时性健康问题接诊记录表 感冒 会诊记录表 转诊记录表 转诊单 居民信息卡 一般情况表 健 康 管 理 年 检 表 长期性健康问题记录 暂时性健康问题记录 居 民 健 康 档 案 信 息 卡 四 填写说明与要求四 填写说明与要求 健康档案填写
15、的基本要求 用钢笔或圆珠笔 不得用铅笔或红色笔书写 字迹要清楚 书写要工整 数字或代码一律用阿拉伯字书写 数字和编 码不要填出格外 如果数字填错 用双横线 将整笔数码划去 并在原数码上方工整填写 正确的数码 切勿在原数码上涂改 健康档案填写的基本要求 在各种记录表中 凡有备选答案的项目 应在该项 目栏的 内填写与相应答案选项编号对应的数字 如性别为男者 应在性别栏 内填写与 1男 对应的数 字1 对于选择备选答案中 其他 这一选项者 应在该选 项留出的空白处用文字填写相应内容 并在项目栏 的 内填写与 其他 选项编号对应的数字 如既往疾病史为腰椎间盘突出症 则在该项目中应选择 其它 既要在 其
16、它 选项后写明 腰椎间盘突出症 同 时在项目栏 内填写数字10 没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上 或方框内据情填写 封面填写说明 1 档案编号 依照健康档案编码适宜技术规 范 由2位居委会编码和5位家庭成员个人 编码组成 2 居民个人信息 姓名 家庭住址 联系电 话等应与表2个人一般情况表内容一致 3 街道名称 行政区划编码和居委会名称 编 码 按照各地区行政区划编码填写 4 建档信息 建档单位填写社区卫生服务中 心全称 建档人可以是责任医生本人 也 可以是其他医护人员 个人一般情况表 表3 健康管理年检表填写说明 本表共分为四个分表 年检项目内容应参 照表格内容进行 检查结果应如实填写 未进行的检查项目不填写 检查出现异常 结果 应在相应项目后填写相关说明 须 特别说明的项目 表3 1 健康检查表 表3 2 生活方式及疾病用药情况 表3 3 健康评价表 表3 4 现有疾病管理效果及下次年检目标 表4 特定人群健康管理年检表填写说明 本表是为了解妇女 精神分裂症患者的特 殊问题而设计的 应在完成表3健康管理年 检表的填写后继续进行检查和填表 本表包括 表4 1 妇女健康检查
