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1、1李国勤辨治细菌性肺炎经验【关键词】 名医经验；李国勤；细菌性肺炎；中医疗法细菌性肺炎是常见的肺部感染性疾病,临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等,重症患者可见呼吸困难、休克、少尿甚至多脏器衰竭。尽管抗生素的问世使本病的预后显著改善,但由于抗生素的滥用, 耐药菌株不断增加, 其病死率仍然较高。导师李国勤是中国中医科学院广安门医院呼吸科主任医师,从医 30 余年,擅长中西医结合诊治肺系疾病。笔者有幸跟师学习,获益匪浅。现将李师治疗细菌性肺炎的经验作一简介。1 辨证李师认为, 细菌性肺炎属中医“风温肺热”范畴。肺主气,外合皮毛。本病初期,邪在肺卫, 卫阳被遏,多有发热；六淫侵袭肺脏, 肺失宣降,
2、 气郁化热, 炼液成痰 ,阻于气道,发为咳嗽。而肺炎迁延期正气已伤, 无力驱邪, 邪恋如故 ,清肃失司,肺气上逆而致咳 ,此时辨证为本虚标实, 正虚邪恋, 本虚多表现为气虚或阴虚 ,标实则表现为外邪袭肺或痰浊内阻。然而,久病痰热灼伤津液, 耗气伤阴,故肺炎后期以气阴两虚为主。22 论治针对细菌性肺炎病情发展的不同阶段,李师主张早期以祛除病邪为主,后期重点是益气养阴, 并灵活运用健脾和胃、活血祛瘀、通腑泄热等方法。2.1 祛除病邪细菌性肺炎早期以实证为主。因风热、风寒等外邪侵袭肺卫,肺失宣降,肺热熏蒸 ,炼液成痰 ,痰阻气道,导致肺气郁闭 ,表现为咳嗽、咯痰、发热等症状。李师多用麻黄以宣肺平喘兼
3、可解表；黄芩、金银花、连翘清热解毒以泻肺,与麻黄同用, 治邪热壅肺；柴胡、青蒿退热除蒸。若邪热较盛,则用麻杏石甘汤清热解毒、泻肺平喘,其中麻黄宣肺解表使里热外达,兼散表邪, 性温之麻黄配伍辛甘大寒之石膏,清泻肺胃,兼透热生津。又痰热长期胶结于上焦,故应重视宣肺化痰。李师常用桔梗、川贝母、前胡、紫菀、款冬花清肺化痰止咳；紫石英下气止咳；浙贝母、竹茹清肺化痰；半夏燥湿化痰；僵蚕祛风化痰；白薇、蝉蜕、橘红利咽散风。2.2 益气养阴喻昌提出温病“缘真阴为热邪久耗,无以制亢阳而燎原不息也”3、 “病温之人,邪退而阴气犹存一线者, 方可得生”,可见阴气对热病后期患者的重要性。李师认为,久病痰热灼伤津液,耗
4、气伤阴,故后期治宜清余邪,补气阴以生津液。常用太子参、生黄芪补气养阴、益卫固表；石斛、白芍、天花粉滋阴清热生津；沙参、麦冬、五味子、百合、炙百部养阴敛肺。正确应用益气养阴法,可以有助于正气的恢复。2.3 健脾和胃肺气虚则内外不固,外邪易侵,脾气虚则健运失司,主气失常。久病必影响脾的运化功能,以致脾失健运, 纳食不香,故应兼顾脾胃。李师强调此时宜用培土生金法,乃虚则补其母,以益气健脾为主。常用山药、鸡内金、谷麦芽补脾阴、健脾胃。2.4 活血祛瘀活血祛瘀法在温热病中的运用日益受到重视。肺炎后肺失宣肃, 气机不利, 日久可影响血之运行 ,而致迁延不愈。故李师临证常在后期加用活血化瘀药,如丹参、川芎等
5、祛瘀行血以利气,改善肺部血液循环, 促进病灶的吸收。2.5 通腑泄热4李师认为, 本病若出现热邪化燥,大便秘结,或热结旁流, 大便粘臭, 可加入大黄、芒硝等, 釜底抽薪,通腑泄热。3 典型病例患者, 女,33 岁,2009 年 3 月 8 日就诊。患者 20 d 前不慎外感后发热,体温高达 39.3 ,咳嗽, 咳痰,2009 年 2 月 16 日就诊于某医院, 查 CT 诊为“重症肺炎”,予多种抗生素静滴治疗后 ,热退,但咳嗽未见减轻,CT 片示炎症稍有吸收。刻见：咳嗽, 咳痰、色白、质粘,胃纳尚可,二便正常 ,舌黯红有瘀斑 ,苔薄黄,脉细弦。辨证属湿热内蕴 ,肺失肃降,气机不畅 ,痰瘀互结。
6、治以清肺化痰、健脾利湿、益气活血。拟方：黄芩、陈皮、法半夏、太子参各 12 g,茯苓、生薏苡仁、浙贝母、川芎、连翘、鸡内金各 15 g,金荞麦 30 g,藿香 8 g。7 剂,水煎服, 每日 1 剂。二诊：患者咳嗽好转,咳痰量多、色白,胃纳尚可,二便正常, 舌黯红有瘀斑, 苔薄黄 ,脉细。患者余邪未清, 湿热内蕴,故前方去茯苓, 加苍术、白术各 15g,加川贝粉(冲)6 g,黄芩改为 15 g。继服14 剂。三诊：患者咳嗽明显减轻,偶有少量白痰 ,诉月经来潮有血块,口干, 余如前。拟方：生黄芪、天花粉、益母草、蒲公英各 20 g,荆芥、莪术各 10 g,黄芩 12 g,石斛、鸡内金、茯苓、炒白术、紫苏子、紫苏梗、谷芽、麦芽、生薏苡仁各 15 g。继服 14 剂。四诊：患者咳嗽、咯痰基本消失,无其他不适。前方酌加太子参、麦冬、沙参、白芍等益气养阴以善后。患者服药 1 个月后胸部 CT 示炎症基本吸5收。按：重症肺炎使用多种抗生素后热退,但咳嗽、咯痰未见减轻,胸部 CT 示炎症吸收不明显 ,中医辨证为湿热内蕴, 肺失宣降,气机不畅,正虚邪恋,故拟方以清肺化痰、健脾利湿、益气活血为法,而重在清肺利湿。经治后邪去正虚,故后期以益气养阴为主,取得满意的疗效。
