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1、多发性骨髓瘤 一 概述 多发性骨髓瘤特点 n骨髓瘤细胞克隆性增值 骨骼破坏 贫血 髓外浸润 n骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白 正常的多株 免疫球蛋白合成受抑 n本周蛋白随尿液排出 全身紊乱 肾功能衰竭 发病情况 n我国发病率约1 10万 4 10万 n约占血液系统恶性疾病10 所有恶性肿瘤的1 左右 n发病年龄为50 60岁 40岁以下发病很罕见 n男女之比约为3 2 二 病因 1 病毒感染 人类8型疱疹病毒 2 慢性抗原刺激 慢性感染 自身免疫疾病等 3 电离辐射 原子弹爆炸幸存者 4 遗传因素 美国黑人的发病率是白人的2倍 日本人 中国人发生率最低 5 癌基因激活 bcl 2 c myc r
2、as 6 基因突变 免疫球蛋白重链基因易位 免疫 球蛋白 基因重排 7 细胞因子 IL 6 三 临床表现 1 骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏 2 骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱 3 肾功能损害 1 骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏 骨骼破坏 器官肿大 神经损害 POEMS综合征 髓外骨髓瘤 浆细胞白血病 骨痛 病理性骨折 串珠样结节 贫血 孤立性骨髓瘤 髓外浸润 POEMS综合征 多发性周围神经病 Polyneuropsy 器官肿大 Organmegaly 内分泌病 Endocrinopathy M蛋白 M protein 皮肤改变 Skin change 2
3、 骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱 感染 导致死亡的第一位原因 高粘滞综合征 出血倾向 淀粉样变性 雷诺现象 带状疱疹 皮肤苔藓样变 3 肾功能损害 为仅次于感染的致死原因 表现 蛋白尿 管型尿 急慢性肾功能衰竭 急性肾衰竭的发病机制 脱水 感染 静脉肾盂造影 慢性肾衰竭的发病机制 游离轻链 高钙血症 尿酸过多 四 实验室和其他检查 1 血象 正常细胞性贫血 2 骨髓 3 血液生化检查 4 X线检查 5 99m鍀 亚甲基二磷酸盐 99mTc MDP 骨显像 1 血象 正常细胞性贫血 2 骨髓 3 血液生化检查 单株免疫球蛋白血症 蛋白电泳 固定免疫电泳 血清免疫球蛋白定量测定 钙 磷
4、 血清 2微球蛋白和血清白蛋白 C 反应蛋白 CRP 和乳酸脱氢酶 LDH 尿 肾功能 VH CH1CH1 VH CH1CH1 CH2CH2 CH1CH1 CH1CH1 CH2CH2 VL CL VL CL S S S S V variable regionV variable region C constant regionC constant region H heavy chainH heavy chain L light chaiinL light chaiin 免疫球蛋白的结构模式图免疫球蛋白的结构模式图 M蛋白 单克隆免疫球蛋白 多发性骨髓瘤常为单株浆细胞的前体细胞恶性增 生 形成
5、庞大的单克隆浆细胞群 血清中出现此株单 克隆浆细胞分泌的大量结构均一的免疫球蛋白或其肽 链亚单位 临床上称之为单克隆免疫球蛋白 monoclonal proteins M蛋白 M蛋白有三种类型 免疫球蛋白分子 游离的轻链 即本周蛋白 某种重链的片段 多发性骨髓瘤分型 重链 链 IgG型 链 IgA型 链 IgM型 链 IgD型 链 IgE型 轻链 正常人血清蛋白电泳图正常人血清蛋白电泳图 1 1 AlbAlb 2 2 IgGIgG骨髓瘤蛋白电泳图骨髓瘤蛋白电泳图 1 1 AlbAlb 2 2 M peakM peak IgGIgG骨髓瘤蛋白电泳图骨髓瘤蛋白电泳图 固定免疫电泳 IgG 型 Ig
6、G 型 IgM 型 型 型 IgA 型 IgA 型 血清免疫球蛋白定量测定 M蛋白 正常免疫球蛋白 血钙 磷测定 骨质破坏 血C a P正常 ALP正常 血清 2微球蛋白和血清白蛋白 血清 2微球蛋白 浆细胞分泌 与 骨髓瘤细胞总数有显著相关性 正相关 血清白蛋白量与IL 6的活性呈负相关 评估肿瘤负荷及预后 C 反应蛋白 CRP 和乳酸脱氢酶 LDH CRP与IL 6呈正相关 LDH与肿瘤细胞活动有关 反应疾病的严重程度 尿 90 有蛋白尿 半数患者尿本周蛋白 成分 游离轻链 分子量小 可 在尿中排出 特点 45 60 凝固 沸点溶解 60 以下 又沉淀 尿蛋白电泳 浓集区带 肾功能 BUN
7、 Cr 4 X线检查 圆形 边缘清楚 凿孔样溶骨性损害 病理性骨折 骨质疏松 5 99m鍀 亚甲基二磷酸盐 99mTc MDP 骨显像 较X线提前3 6个月显示骨病变 五 诊断与鉴别诊断 主要指标 1 BM浆细胞增多 30 2 活组织检查证实为骨髓瘤 3 M 成分 血清IgG 35g L IgA 20g L或尿中本 周蛋白 1g 24h 次要指标 1 BM浆细胞10 30 2 M 成分存在但低于上述水平 3 有溶骨性病变 4 正常免疫球蛋白低于正常值的50 IgM 0 5g L IgA 1 0g L或IgG35g L 70g L或 IgA 20g L但 50g L 但无 溶骨性损害 贫血 肾衰
8、竭 高钙血症 惰性骨髓瘤 3个以下的溶骨病变 M蛋白达到中等水平 血清IgG 70g L或IgA 50g L n沙利度胺 Thalidomide 反应停 抑制血管内皮生长因子 VEGF 抑制新生血 管生长 肿瘤细胞调亡 n雷利度胺 n硼替唑米Bortezomib Velcade 万珂 n三氧化二砷 能抑制MM细胞增殖 诱导其凋亡 起到特异性和非特异性免疫增强作用 抗血管生成 n利妥昔单抗 Rituximab 该药为CD20 B淋巴细胞的特异性抗体 CD20 表达 于20 MM细胞上 用于ASCT后微小残留病灶的清除 n干扰素 对细胞 包括肿瘤细胞 生长的影响多表现为抑制作用 激活自然杀伤细胞
9、细胞毒性T细胞 刺激B细胞合成免疫 球蛋白等调节免疫作用 因此被用于肿瘤包括本病的治疗 n干扰素 治疗骨髓瘤临床上单用疗效一般为30 与化疗联用 可提高疗效 也可用于化疗后的维持治疗 以延长缓解期及生 存期 三个阶段 诱导缓解治疗 强化巩固治疗 维持治疗 1 化学治疗 原则 适合自身造血干细胞移植 Auto HSCT 者 诱导缓解治疗时 避免应用含烷 化剂的方案 初治病例 MPT 美法仑 4mg m2 d 口服共7天 泼尼松 40mg m2 d 口服共7天 沙利度胺 100mg d 每天一次 连续半年 VAD 长春新碱 0 4mg d 静脉滴注共4天 阿霉素 10mg d 静脉滴注共4天 地塞
10、米松 40mg d 口服 1 4 9 12 17 20 难治病例 DT PACE 地塞米松 40mg d 口服 1 4 沙利度胺 100mg d 口服 连续 顺铂 10mg m2 d 静脉滴注共4天 阿霉素 10mg d 静脉滴注共4天 环磷酰胺 400mg m2 静脉注射共4天 VP16 40mg m2 d 静脉滴注共4天 也可选用硼替唑米Bortezomib Velcade 万珂 三氧化二砷 维持治疗 沙利度胺 1 类 强的松 2B类 干扰素 2B类 类固醇 2B类 2 放射治疗 不宜手术切除的孤立性骨髓瘤 髓外浆细胞瘤的治疗 减轻局部剧烈骨痛 3 骨质破坏的治疗 双磷酸盐药物 抑制破骨细
11、胞 帕米磷酸钠 唑来磷酸钠 放射性核素内照射 放射治疗减轻局部剧烈骨痛 4 自身造血干细胞移植 Auto HSCT 适应症 年龄 65岁 无移植禁忌 预处理 大剂量美法仑 140 200mg m2 大剂量 20Gy 放射性核素153钐 153Sm 内 照射 纯化 自身CD34 细胞移植 疗效 年轻患者 同种异基因造血干细胞移植 Allo HSCT 诱导缓解治疗 避免应用烷化剂 外周血干细胞 冻存备用 预后好者 2 4疗程 Auto HSCT 预后差者 常规化疗 平台期维持治疗 复发时Auto HSCT 七 病程和预后 自然病程 数月 数年 一般6 12月 中数生存期 30 36月 少数10年以上 预后 M蛋白量 临床分期 免疫分型 溶骨程度 贫血程度 肾功能损害程度 死亡原因 衰竭 感染 肾功能衰竭 少数死于出 血 约5 7 转为白血病死亡 谢 谢 大 家
