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1、American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 不稳定心绞痛 up ST段不抬高的急性心梗 NSTEMI ST段抬高的急性心梗 STEMI 1 2 3 急性冠脉综合征 ACS 经典定义 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 急性冠脉综合征 ACS CK MB或肌钙蛋白升高 STEMI肌钙蛋白升高 NSTEMI或者不升高 UA American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 急性冠脉综合征病理生理 Fuster et al N Engl J Med 2010 326 314 318 D
2、avies et al Circulation 2010 82 Suppl II II 38 II 不稳定血栓不稳定血栓 UA NQMI UA NQMI 脂肪池脂肪池 巨噬细胞巨噬细胞 内在的压力 张力内在的压力 张力 外部的剪切力外部的剪切力 裂缝裂缝 大裂缝大裂缝 小裂缝小裂缝 闭合血栓闭合血栓 QMI QMI 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比 French J and White H Heart 2010 190 1 104 106 心
3、肌梗死后心脏标志物的分泌 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 ESC ACCF AHA WHF联合提出 心肌梗死的通用定义 检出心血管标志物检测 最好是肌钙蛋白 升高和 或 降低 至少1次测定值超过第99百分位的数值 伴有下 列至少一项 1 缺血症状 2 ECG改变 3 影像学证据 4 血液检测是主要方法 最好测定肌钙蛋白 第 99百分位是判断的临界值 2010 心肌梗死指南 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 肌钙蛋白的敏感性与特异性 American Heart Association 2010 急
4、诊 基地 培训 就 诊 询问病史 心电图 生化检测 危险分层 诊 断 治 疗 胸闷 胸痛 怀疑ACS 急性冠脉综合症 持续ST段抬高ST T段异常心电图正常 Troponins 阳性 Troponins 阴性 高危 低危 非ST段抬高心梗 不稳定性心绞痛 介入治疗 非介入治疗 ST段抬高心梗 STEMI 再灌注 2010 ESC ACS Guideline ACS 诊断中Troponins 的使用 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 肌钙蛋白的结构 Troponin 肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构 粗丝是肌球蛋白复合体 细丝由肌动 蛋白 原肌
5、球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在 肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基 推动肌肉收缩 仅存在于心肌中 心 肌 纤 维 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 评价敏感TnI检测的诊断价值 在一项独立研究心脏研究中第99百分位数的URL定位0 04 ng mL 此值被作为诊断分界点 当值 0 04 ng mL且在入院3小时或6小时后有升高或降低30 或更 多即诊断AMI 统计分析 接受者操作特征 ROC 曲线通过取每次检测的生物学标 志物水平作为分界
6、点得到 再得到每个分界点的敏感性和特异性值 在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的 步骤 ACS早期诊断 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 动脉粥样硬化是全身性疾病 危险因素 动脉粥样硬化血栓形成 Adapted from Libby P Circulation 2009 124 365 372 动脉粥样硬化 全球每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成 心肌梗死 心绞痛 稳定 不稳定 外周动脉疾病 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 缺血性卒中 短暂性脑 缺血发作 American Heart Association 20
7、10 急诊 基地 培训 ACS危险分层 1 低危病人 以前无心绞痛发作 入院后心绞痛自动消 失 未用过或很少用抗缺血治疗 心电图正常 心肌酶正常 小于40岁的年轻病人 2 中危病人 新出现并进行性加重的心绞痛 静息 状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛 心电图无ST段改变 无心肌酶的改变 3 高危病人 静息性 持续超过 分钟的心绞痛 心梗后出现的心绞痛 以前应用过积极的抗缺血 治疗 高龄病人 缺血性ST段改变 CK MB和 或 肌钙蛋白 TnT 升高 血液动力学不稳定 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 急性期的治疗 根据病人的临床情况进行
8、综合分析 合理应用抗血小板药 物 抗凝药 阻滞剂 硝酸酯类药物 非二氢吡啶类 钙拮抗剂及积极的介入治疗 首先应抗缺血 抗血小板和抗凝治疗 静息性胸痛正在发作的患者 应进行床旁心电图监测 以发现缺血和心律失常 含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注 以迅速缓解缺血及 其相关症状 对有紫绀或呼吸困难的患者 应给予吸氧 对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时 注射硫酸吗啡 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 抗血小板治疗应迅速及时 首选阿司匹林 对过敏或不能耐受阿司匹林的患者 应当使用氯吡格 雷 对不接受早期介入治疗的住院患者 入院时 除了 使用阿司匹林外
9、还应当尽可能用氯吡格雷 用药时间 为1 9个月 除使用阿司匹林或氯吡格雷外 还应当静脉滴注普通 肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝 血小板糖蛋白GP b a受体拮抗剂 如阿昔单抗 埃替非巴肽 拉米非班和替罗非班 早期介入治疗 急性期的治疗 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 危险分层病人的治疗 1 高危病人 联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗 皮下注射低分子量肝素或静滴普通肝素 静脉应用血小板糖蛋白 受体拮抗剂 及早介 入干预 2 中危病人 应联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治 疗至少 个月 皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素 同时使用 阻滞剂和静
10、脉给硝酸酯类药物 必要时可加 用非二氢吡啶类钙拮抗剂 如异搏定 恬尔心 密切 监测病情变化 3 低危病人 应口服阿司匹林 并定期随访 急性期的治疗 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 4 尽早介入治疗的指征是 在药物治疗的情况下 出现反复发作的静息性心绞痛 或低活动量下的心绞痛 CK MB和 或 TnT升高 新出现的ST段压低 复发性心绞痛伴心功能不全 射血分数 40 或低血压 90 60mmHg 低运动 量下的运动试验阳性 持续性室速 个月前接 受过PCI或CABG治疗 急性期的治疗 American Heart Association 2010
11、 急诊 基地 培训 阿司匹林 75 325 mg d 如果存在阿司匹林禁忌证 应用氯吡格雷75mg d 对于高危UA及NSTEMI病人 联合应用阿司匹林和氯吡 格雷治疗9个月 使用 阻滞剂 降脂治疗 使LDL降至100mg dl以下 对于射血分数下降的病人 应该使用ACEI 长期治疗 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 控制危险因素 戒烟 控制体重至理想体重 坚持每天锻炼 进食低脂饮食 控制血压 使之低于130 85mmHg 糖尿病病人严格控制甘油三酯水平 控制胆固醇 使LDL 100mg dl HDL 40mg dl American Heart
12、 Association 2010 急诊 基地 培训 2010年 AHA ACC 指南 ST段抬高心肌梗死 再灌注抗凝治疗 肝素 I类指征 PCI血运重建 C 用纤维蛋白选择性溶栓剂 60U kg 最大量4000U 12U kg 小时 最大量1000U 小时 B 用非纤维蛋白选择性溶栓剂有体循环血栓高危者 大面积心梗 房颤 栓塞史和左心室血栓 6h后再给 B American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 急性心肌梗死 ST抬高心肌梗死 早期溶栓治疗 早期的介入治疗 是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完 全闭塞 ST段不抬高心梗 不溶栓治疗 抗血小板和抗
13、凝 治疗 主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 AMI的溶栓治疗 早期溶栓治疗的目的 快速 充分 持续的 再通梗死相关动脉 恢复 冠脉血流 最大限度的降低 死亡率 第一代药物 链激酶 SK 和尿激酶 UK 第二代药物 重组组织纤溶酶原激活剂 rt PA 直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用 使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 溶栓剂的使用方法 尿激酶 UK 剂量为150万U 于30分钟内静脉滴注 链激酶或重组链激酶 SK 建议15
14、0万U于1小时内静脉滴注 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 溶栓剂的使用方法 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 国际给药法100mg 首先静脉注射15 mg 继之在30 分钟 内静脉滴注50 mg 再在60 分钟内静脉滴注35 mg 国内给药法50mg首先静脉注射8 mg 继之42mg在30 分 钟内静脉滴注 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 UK iv heparinSK IV heparin Rt PA Rt PA N 293 N 292 29 28 57 32 28 60 54 27 81
15、 46 32 78 TIMI 2 TIMI 3 100mg 50mg 90 分钟 再通率 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 溶栓治疗的优点 简便易行 适用于各级医院 可早期给药 赢得更早的再灌注时间 有试验表明 rt PA 60 90minTIMI达3级以上的再通 率达90 与支架或PTCA疗效相似 院外溶栓疗效肯定 早期溶栓 2 3小时 忧于急诊介入治疗 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 UP和非ST抬高ACS不主张溶栓治疗 因UP和非ST抬高的心梗仅40 有血栓 且属于白色血栓 血小板血栓 富含
16、血小板血栓 溶栓可能无效 溶栓 药物主要是溶解纤维蛋白 反而激活了血小板 可能出 现负面不利的影响如 溶栓药物的促凝作用 斑块内出 血加重血管狭窄 促使MI发生增加 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 抗血小板药物的作用机制 2010指南发现二磷酸腺苷 ADP 是引起血小板聚集 的重要物质 ADP可作用于血小板细胞膜受体 可以 引起大量的内原性ADP 释放 ADP受体 凝血酶受体 5羟色胺受体等可激活血小板 它们都可使血小板聚集 抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体 或阻止 血小板内TXA2合成途径等使血小板不被激活 从而达 到抑制血小板的黏附和聚集 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 ST段不抬高的急性冠脉综合征 抗 栓 肝素 低分子肝素 华法令等 阿司匹林 氯吡格雷 IIb IIIa受体拮抗剂 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 AMI与UP对溶栓反应的比较 斑块破裂 闭塞血栓 非闭塞血栓 AMI UAP 红色血栓为主 白色血栓为主 溶栓疗法
