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1、肺结核病人的护理肺结核病人的护理 结核病的概述结核病的概述 l 肺结核病是一个非常古老的传染病 以前俗称痨病 在我国可以说有悠久 的历史 清代皇帝咸丰 红楼梦 中 的林黛玉 鲁迅 药 中华老栓用血馒 头给他的儿子华小栓治疗痨病 以前年 长的人都比较清楚 那时侯十痨九死 由于链霉素等抗菌素药品的出现 使肺 结核不再是不治之症 我是誰 我是誰 l我就是紅樓夢裡最受歡 迎的女主角 林黛玉 過了幾百年 很榮幸有 這個機會為大家介紹肺 結核病 找我來就對啦 因為它可是我的切身 之痛呢 是本世纪严重危害人类健康的主要传 染病 是全球关注的公共和社会问题 是我国重点控制的主要疾病之一 世纪 年代起结核病化学
2、治疗 成为公认的控制结核病的主要武器 使 新发现的结核病治愈率达到 以上 世纪 年代中期以来 结核病 出现全球恶化趋势 结核病控制策略与措施结核病控制策略与措施 l全程督导化学治疗 l病例报告和转诊 l病例登记和归口管理 l卡介苗接种 l预防性化学治疗 一 一 流行病学情况流行病学情况 德国科学家Koch 1882年3月24日向全世界宣 布他发现了结核菌 WHO把每年的3月24日定为 世界防治结核病日 主题是 为控制结核病而 不懈努力 通过创新加速结核病控制行动 On the move against TB innovate to accelerate action 我国卫生部确定今年的宣传口
3、号为 遏制结核 健康和谐 目前我国结核病疫情特点目前我国结核病疫情特点 lWHO把印度 中国 俄罗斯 南非 秘鲁等22个国家列为结核病高负 担 高危险性国家 l 目前我国结核病疫情特点目前我国结核病疫情特点 三高一低 l高死亡率 全国每年约有13万人死于结核病 是各种其 它传染病和寄生虫病死亡人数总和的两倍 全国十大死 亡原因之一 l高患病率 目前全国约有5 5亿人感染过结核菌 感染率达44 5 高于全 球1 3的感染率水平 l高耐药率 2008年全球新增MDR TB病例44万 其中 50 来自中国和印度 l年递降率低 二 病因与发病机制二 病因与发病机制 一 一 病因病因 结核分枝杆菌是结核
4、病的元凶 细长稍弯曲两端圆 形 痰标本中可呈T V 形 及丝状 球状 棒状 1 分型 人型 牛型 非洲型 鼠型 2 2 生物学特性生物学特性 抗酸性 抗酸染色呈红色或淡红色 是鉴 别分枝杆菌和其他细菌的方法之一 生长缓慢 一般培养需要4 8周 抵抗力强 在阴湿处可生存5个月以上 煮沸5分钟 70 酒精2分钟 紫外线灯 30 分钟 阳光直射2 7小时可以杀死痰中的结核 菌 3 3 菌体结构菌体结构 类脂质 在人体内能引起单核细胞 上 皮样细胞 淋巴细胞浸润而形成结核结 节 还能使结核病变发生干酪坏死 形 成空洞 蛋白质 是结核菌素的主要成分 可引 起皮肤变态反应 多糖 引起某些免疫反应 是抗原物
5、质 的主要成分 二二 发病机理发病机理 1 结核病的传播 属于乙类传染病 传染源 排菌的结核病患者 感染途径 主要是呼吸道 飞沫 消化道传染 少见 皮肤 泌尿生殖道传播 罕见 易感人群 抵抗力低的人 儿童 老 年人 HIV感染 慢性病者等 2 人体的反应性 非特异性免疫 是先天性的 对结核菌的 免疫力较弱 但对尚未形成特异性免疫 的初染机体有重要意义 特异性免疫 结核病的免疫主要是细胞 免疫 可以通过接种卡介苗或受结核感 染获得 对结核菌有特异性的抵抗力 3 3 变态反应变态反应 结核菌侵入机体后4 8周 机体组织对结 核菌及其代谢产物所发生的敏感反应 变态反应 属于迟发性变态反应 即 临床上
6、表现为结核中毒症状的加重 如poncet 蓬塞氏 关节炎 结节性 红斑 泡疹性角膜炎等 常见于原发感 染的病人 4 4 影响传染性的因素 影响传染性的因素 传染性的大小取决于以下因素 结核分枝杆菌量 环境及通风情况 接触的程度及时间 个体的免疫力 初感染和再感染初感染和再感染 l科赫 och 现象 1890年Koch观察 将一定量的结核菌皮下注射到未感染结 核的豚鼠 最初几天无反应 10 14天 后出现局部红肿 溃疡 长期不愈合 结核菌大量繁殖 到达局部淋巴结 使 局部淋巴结肿大 并沿淋巴结及血液循 环向全身播散 豚鼠多数死亡 这些现 象表明豚鼠初染结核菌无免疫力 结核病的发生与发展结核病的发
7、生与发展 原发感染 当首次吸入含有结核杆菌的微滴后是否患病呢 取决于结核菌的数量 毒力和肺泡内巨噬细 胞固有的吞噬能力 结核菌的类脂质成分能抵 抗溶酶体酶类的破坏作用 如果结核菌能存活 下来 并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖 产生 肺部病变 形成原发病灶 原发病灶中的结核菌沿着肺门淋巴结引流的淋 巴管到达 引起淋巴结的肿大 形成原发综合 征或原发性肺结核 人肺结核的发生发展人肺结核的发生发展 l与Koch氏现象非常相似 人体肺部首次 常见于 小儿 感染结核菌后 在肺泡局部发生炎症 炎 症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结 致肺门淋巴结肿大 并经淋巴血行播散全身 隐性菌血症 如此时免疫力过度低
8、下可发展成 原发性进行性结核病 这就是临床上的原发性结 核 通常表现为原发综合征 急性粟粒性肺结核 常伴有脑膜炎 可伴发早期胸膜炎 干酪肺 炎 人肺结核的发生发展人肺结核的发生发展 l在成人 其儿童时期多已感染结核菌或 已接种BCG 机体已有相当的免疫力 并 有变态反应 此时再感染一般不引起局 部淋巴结肿大 也不易发生全身播散 但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织 反应 病灶为渗出性 易有干酪坏死 液化而形成空洞 并因此发生支气管播 散 这就形成临床上的继发性肺结核 继发性肺结核 是指经受肺结核感染的 成年人 在机体免疫力下降时 潜在病 灶中的结核菌重新活动而发生的结核病 称为继发性结核 l继发
9、性结核 有明显的 临床症状 容易出现空 洞和排菌 有传染性 是防治工作的重点 三 三 病病 理理 基本病变 1 渗出为主的病变 炎症初期或病变恶化 复发时 2 增生为主的病变 菌量少 毒力低 变 态反应弱时 主要表现为结核结节 典 型的结核结节形成是结核病的特征性改 变 3 干酪坏死为主病变 菌量多 毒力强 免疫力低 变态反应强时出现 转转 归归 好转与痊愈 早期渗出性病可完全吸收或留下纤维索 条 增生病变或较小的干酪病变 缩小 逐 渐纤维化或纤维组织增生包裹形成小硬 结 干酪病变 吸收缩小形成钙化 转转 归归 恶 化与进展 干酪坏死和液化 病灶增多 溶解形成空 洞 并可通过以下几种途径使病变
10、扩散 支气管播散 最常见 淋巴播散 淋巴管 肺门淋巴结 支气管淋 巴结 血行播散 干酪病灶液化进入血液循环 直接播散 向临近肺组织或胸膜曼延导致 病灶扩大或胸膜炎 四四 护理评估护理评估 1 身体状况 症状 1 全身症状 午后低热 夜间盗汗 乏力 食欲 不振 体重减轻等 当肺部病灶急剧进展播散时 可有高热 妇女可有月经失调或闭经 2 呼吸系统症状 咳嗽 多为干咳或咳少量粘液痰 伴继发感 染时 痰可呈脓性 咯血 约有1 3病人有不同程度的咯血 胸痛 炎症波及胸膜时 相应胸壁出现疼痛 呼吸困难 慢性重症肺结核 肺功能减退时 可出现渐进性呼吸困难 并发气胸或大量胸腔积 液时 则有急骤出现的呼吸困难
11、体征 病灶小或位置深者多无异常体征 病变范围大 患侧呼吸运动减弱 扣诊呈浊 音 听诊有时呼吸音减低 或为支气管肺泡 呼吸音 当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连 时 则患侧胸廓下陷 肋间变窄 气管移位 病变部位叩诊浊音 对侧出现代偿性肺气 肿 2 辅助检查 痰结核菌检查 是确诊肺结核的主要方法 影像学检查 胸部X线检查 是诊断肺结核的重要方法 对病灶的发现 部位 范围 性质 发展情况和疗效观察 决定治疗 方案都有重要作用 通常肺结核X线胸片上的 或胸透 表现有 纤维硬结灶 斑点 条索 结节状 边缘清晰 密度较 高 渗出病变 云雾状 斑片状 密度较淡 边缘模糊 干酪性病灶 斑块 结节 或球型
12、密度较高 不均匀 边缘模糊或清晰 中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞 胸部 胸部 l可发现胸部某些结构遮盖的病灶 薄层 扫描对小病灶 支气管扩张 胸膜增厚 纵隔淋巴结肿大 甚至小叶间隔纤维 化均能清晰显示 借助 值和细微结 构的显示对空洞 钙化 少量积液均易 发现和定性 结核菌素试验 是结核病综合诊断中常用手段之一 有助于判断有 无结核菌感染 方法 使用1 2000的OT稀释液或PPD 0 1ml 5IU 在左前臂屈侧作皮内注射 经48 72小时 测量皮肤硬结直径 OT试验或PPD试验 PPD 结素的纯蛋白衍化物 purified protein derivative PPD 由旧结素滤液中提
13、取结核蛋白精致而成 为纯结素 不产生非特异 性反应 PPD PPD 试验结果观察试验结果观察 结核菌素试验判断结核菌素试验判断 硬结纵横平均直径 横径 纵径 2 4mm为阴性 5 9弱阳性 10 19阳性 20mm或局部出现水疱坏死为强阳 性 结核菌素试验意义结核菌素试验意义 阳性 有结核感染或接种过卡介苗但不一定患病 短期内复阳且大于16mm可作为结核感染的依 据 岁以下强阳性反应应视为有活动性结核 结核菌素的意义结核菌素的意义 阴性 无结核感染 感染结核菌 周内 尚未产生变态反应 使用糖皮质激素等免疫抑制药物 或营养不良 麻疹 白日咳患者 结素反应可暂消失 严重结核病或各种危重患者对结素可
14、暂无反应 或弱阳性 年老体衰 淋巴细胞免疫系统缺陷 如白血病 淋巴瘤 结节病 AIDS等 的结素反应常阴 性 结素试验阳性反应仅表示曾有结核感染 并不一 定现在患病 l我国城市成年居民曾患结核感染率在60 以上 故用5IU结素进行检查 其一般阳性结果意义不 大 l结素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大 因 年龄越小 自然感染率越低 l3岁以下强阳性反应者 应视为有新近感染的活 动性结核病 有必要进行治疗 l如果2年内结素反应从 10mn增加至10mm以上 并增加6mm以上时 可认为有新感染 结核菌素试验应用指征结核菌素试验应用指征 结核病流行病学调查 了解结核感染率和年 感染率 用于判定 接种是
15、否成功 结素阳转 化学预防对象的筛选 如儿童 青少年中结 素强阳性或新近阳转者 临床诊断与鉴别诊断 其他检查 其他检查 一 血象与血沉 血象一般正常 进展 期有时显示中性粒细胞比例稍增高 稍 后示淋巴细胞与单核细胞比例增高 粟 粒性肺结核可有类白血病反应总数显著 升高或总数减少 严重病例可有贫血 血沉于活动性肺结核可有增快 但也可 正常故对诊断无特异性价值 纤支镜检查纤支镜检查 观察有无内膜结核 肿瘤 支气管阻塞 或狭窄 出血及来源 可取活检 刷检 涂片 吸取分泌物或支气管肺灌洗液分 别作病理细胞 细菌 免疫和生化检查 活检与刷检涂片细菌学检查结合可使 菌阴肺结核的确诊率提高约25 病理学检查
16、 l颈淋巴结穿刺 活检 B超或CT引导下 经胸壁肺内病灶活检 以及经纤支镜穿 支气管壁肺内病灶活检 透视下 开胸 小切口肺活检等能提高肺病变确诊率 并减少诊治延误 对鉴别诊断有时也十 分重要 五 诊断五 诊断 结核病分类结核病分类 1999 1999年结核病分类标准年结核病分类标准 l 原发型肺结核 为原发结核感染所致的临床病症 包括原发综合征及胸内淋巴结结核 2 血行播散型肺结核 包括急性血行播散型肺结核 急 性粟粒型肺结核 及亚急性 慢性血行播散型肺结核 3 继发型肺结核 是肺结核中的常见类型 包括浸润性 空洞性 结核球 干酪性肺炎及慢性纤维空洞性肺 结核等 4 结核性胸膜炎 临床上已排除其它原因引起的胸膜 炎 包括结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 5 其它肺外结核 按部位及脏器命名 如骨关节结核 结核性脑膜炎 肾结核 肠结核等 6 菌阴肺结核 诊断分型诊断分型 1 原发型肺结核 原发综合征 原发病灶 肺的中部近胸膜处的片状模糊阴影 淋巴管炎 近肺门的条状阴影 与肺纹理不易区别 淋巴结炎 常为一侧纵隔增宽或肺门影增大 多见于儿童 非特异性免疫力低下时 结核菌首次进
